腹腔鏡直腸癌手術又添新證據

        由於缺乏充分的循證學依據，腹腔鏡直腸癌手術一直未能如腹腔鏡結腸癌手術一樣，被作為美國國立綜合癌症網絡(NCCN)及歐洲內科腫瘤學會(ESMO)等指南推薦的標準手術方式。這種差異部分是由於歐美國家結腸癌發病率遠遠高於直腸癌(72%對28%)，而東亞地區的發病情況則與歐美剛好相反。因而在包括我國在內的東亞地區，腹腔鏡直腸癌手術技術得到廣泛推廣應用，不少大中心的直腸癌腔鏡手術率超過50%。納入340例經放化療後中低位直腸癌患者的韓國COREAN研究顯示，腹腔鏡與開腹兩組間有相當的3年DFS率(79.2%對72.5%)，但由於腹腔鏡組患者放化療後的病理分期較開腹組偏早，且差異顯著，影響了其研究結果的科學性。而COLORⅡ研究納入病例數更多，兩組間分期一致，無論是近期癌根治關鍵指標[淋巴結數、環周切緣(CRM)或係膜完整度等]還是遠期療效[局部複發率、無疾病生存(DFS)及總生存(OS)]均與開腹手術相當，進一步證實了腹腔鏡直腸癌根治術的有效性。

        該研究另一喜人的結果是，在低位直腸癌患者中，腹腔鏡手術組的CRM陽性率顯著低於開腹手術組(9%對22%，P=0.014)，並且這種差異轉化為略低的3年局部複發率(3.8%對12.7%)。盡管這一優勢的確定尚待進一步臨床研究，但現代高清的腹腔鏡(尤其是3D腹腔鏡)提供對前列腺後間隙的直接清晰辨認及直視化操作卻是不爭的事實。而傳統開放手術由於受限於盆腔的自然曲度，在部分患者難以實現對直腸遠端前後壁的直視下操作，TME手術的締造者希爾德(Heald)教授也曾經提到，直腸遠端前壁的係膜標本難以做到完整的筋膜覆蓋，但在現代腹腔鏡超肉眼分辨率的幫助下，Denovilliers筋膜、血管神經束以及直腸固有筋膜的精細解剖關係，以及我們新近提出的血管神經束向直腸的微小血管供應均能得到清晰辨認，使得對遠端直腸係膜的切除可能更加精準。腹腔鏡手術在低位直腸癌根治方麵是否具有較開腹手術更佳的療效尚待前瞻性研究證實。

        理性解讀，合理開展腹腔鏡手術

        COLORⅡ研究中，腹腔鏡高位直腸癌組的係膜不完整率明顯高於開腹手術組(1.00%對0.29%)，這一結果令人費解。腹腔鏡高位直腸癌手術的技術難度顯然低於中、低位直腸癌手術，但該研究中高位組的係膜不完整率反而高於中位直腸癌組，且高位組患者的吻合口瘺發生率也與中、低位直腸癌發生率幾乎相同，這是否與該研究中高位直腸癌組反常的TME比例有關[TME71%，部分直腸係膜切除(PME)27%，經腹會陰直腸切除(APR)2%]?對於多數的高位直腸癌患者均可行PME手術，無需完整切除係膜，而過度的TME手術可能是高位組吻合口瘺發生率較高的原因。

        另一不容忽視的結果是，該研究仍有較高的中轉率(16%)。在CLASICC研究中腹腔鏡中轉開腹患者具有更差的OS及並發症發生率，但本項研究並未報道是否存在這一負麵影響。可能由於不同人種肥胖程度或醫生手術量等原因，東亞國家報道的腹腔鏡手術中轉率顯著低於歐美研究，COREAN研究中，中轉率僅為1.2%。

        另外，值得重視的是腹腔鏡直腸癌手術較結腸手術有更高的學習曲線(50~80例對20~30例)，並且學習曲線的長短受醫生個人經驗及手術量影響巨大，手術量小的醫生可能具有更長的學習曲線。因此，不應盲目強求開展新技術，建立腹腔鏡結直腸手術的培訓及準入機製仍然十分必要。

        ■小結

        COLORⅡ研究是目前針對腹腔鏡直腸癌手術長期療效的最大宗病例臨床研究，為腹腔鏡技術在直腸癌外科治療的應用提供了更切實的循證學證據。

        總之，腹腔鏡直腸癌手術的長期療效及近期微創優勢在逐步得到更多的循證學證據支持，尤其是低位直腸癌根治手術可能具有優勢。但由於其更高的技術要求，仍應結合醫生個人經驗及患者的疾病分期等多個因素，積極而審慎地開展腹腔鏡直腸癌手術。