在腹腔鏡外科發展史上，從1989年比斯(Buess)首先實行了腹腔鏡輔助左半結腸與直腸切除術，到國際首例直腸癌經自然腔道內鏡手術(NOTES)的成功實施，經曆了20多年不斷地探索創新，腹腔鏡結直腸癌手術已取得巨大成就，現已成為結直腸癌手術中較為成熟的術式之一。然而，目前腹腔鏡結直腸癌手術在很多操作細節方麵還存有瑕疵，仍有很大進步的空間。

        一種巧妙地結合了腹腔鏡手術的操作優勢和NOTES手術的微創理念――類-NOTES正悄然地步入外科領域，讓人們從另一個角度感知微創外科的獨特魅力。

        類-NOTES的定義是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡微創手術(TEM)或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(陰道或直腸)取標本的腹壁無輔助切口手術，術後腹壁僅存留幾處戳卡疤痕。該技術通過使用常規微創手術器械，結合獨特的消化道重建方式以及標本取出途徑，既保證了腫瘤的根治性切除，同時也能達到最佳的微創效果。

        病例介紹

        患者女性，71歲，因“便血5個月，加重1周就診”。

        查體示，一般狀態良好，腹部平坦，左下腹可觸及深壓痛，未觸及腫大包塊，直腸指診無異常。

        腸鏡示，直腸處(距肛門15cm)有一呈博爾曼(Borrmann)Ⅲ型腫物，大小約3.5cm×2.5cm，占腸腔周徑約1/3。病灶病理活檢結果為中分化腺癌。結腸三維重建CT示，直腸乙狀結腸交界處可見腸管壁增厚，周圍未見腫大淋巴結。

        結合病史、查體和輔助檢查結果，初步診斷為直腸癌。患者係老年女性，體質指數(BMI)為17.5kg/m2，腫瘤的位置、大小、浸潤程度均較為適合腹腔鏡手術，經與患者及家屬溝通，決定實施腹腔鏡下直腸癌根治手術。

        手術步驟

        1患者取仰臥“人”字位，分別於臍部置觀察孔，左、右麥氏點以及左、右鎖骨中線平臍水平線4個操作孔。

        2手術探查顯示直腸乙狀結腸交界處腫物，未突出漿膜，約2.0cm×2.0cm。根據術中探查情況決定行“腹部無輔助切口標本經肛門拖出的腹腔鏡下直腸癌根治術”。該手術的淋巴結清掃及係膜遊離等步驟與常規腹腔鏡手術一致，術中注意無菌術及無瘤術原則。

        3腫瘤近端遊離至降結腸乙狀結腸交界處，遠端遊離至直腸癌腫下方5cm處腸管，於乙狀結腸遠端剖開腸管約2cm。另一助手經肛管直腸置入29mm管腔吻合器抵釘座，並將抵釘座自直腸開口處取出(圖1)，

        於降結腸裸化腸管處剖開腸管，將抵釘座置入降結腸近端(圖2)。

        4腹腔鏡下直線切割閉合器離斷降結腸，離斷後確保吻合器抵釘座存留於乙狀結腸近端(圖3)。

        5超聲刀橫斷直腸，經肛門置入無菌保護套(圖4)，

        自肛門置入卵圓鉗將切除的標本經肛門拖出(圖5)，標本送病理。

        6直腸遠端斷端以直線切割閉合器閉合(圖6)，

        而後將抵釘座穿刺杆從乙狀結腸斷端取出(圖7)。

        7助手自肛門置入29mm管腔吻合器機身，腔鏡下完成乙狀結腸直腸端端吻合(圖8)。

        注水注氣試驗確認吻合口無滲漏出血，經右下腹操作口置入一枚引流管於盆腔最低位。手術時間為175min，術中出血量為40ml。

        術後病理

        直腸潰瘍性中分化管狀腺癌(大小3cm×3cm，侵及漿膜層)，血管瘤栓、淋巴管瘤栓(-)，神經侵犯(+)，腸係膜淋巴結(-，0/18)。患者術後恢複順利，無發熱，無惡心嘔吐，腹部無疼痛感，術後第2天排氣，離床活動。術後第4天開始逐漸進食，第9天痊愈出院。