■眾說·N Engl J Med兩項結腸鏡研究

　　結腸鏡下切除息肉可使結直腸癌死亡數減半

　　因將結腸鏡引入《美國國家結直腸癌篩查指南》而聞名的威瑙爾（Winawer）介紹，結合之前的另一項美國研究可見，結腸鏡下息肉切除可預防結直腸癌發生，同時降低死亡率；治療組死亡率的降低與胃腸病醫師經過專業訓練並有相關經驗密切相關。挪威奧斯陸大學醫院布雷特豪爾（Bretthauer）和美國哈佛大學公共衛生學院卡拉格（Kalager）在同期述評中指出，若在最初10年間對患者進行嚴密監測，腺瘤性息肉組與非腺瘤性息肉組的結直腸癌死亡危險均較低，但當之後不再進行監測時，腺瘤組死亡危險升高，可見長期監測的重要性。另外，美國癌症學會（ACS）醫學委員會成員西蒙（Simon）提醒，該研究未能直接證明結腸鏡篩查能降低結直腸癌死亡危險，相關隨機對照研究正在進行，有望提供更高水平的證據。

　　結腸鏡可能成為比FIT更理想的篩查工具

　　同期述評提出了另一項西班牙研究的關鍵點：①兩組參與度較差（結腸鏡 24.6%，FIT 34.2%），已有研究提示，FIT參與度會隨著時間延長降低；②結腸鏡和FIT檢出的結直腸癌例數雖相似，但前者檢出了更多腺瘤；③FIT組的腺瘤檢出數較少，提示FIT並不是腺瘤的理想檢測方法；④FIT組的並發症相對較少，但可能隨檢測次數增加而發生改變。

　　結腸鏡分層篩查

　　同期述評還指出，可使用結腸鏡來進行結直腸癌危險的分層篩查：對60歲的人群進行1次篩查，並根據結果進行分層，即對高危者（檢測到腺瘤，尤其是進展期）進行嚴密監測，而對低危者（未檢測到腺瘤）則不采取進一步的篩查。

　　結直腸癌篩查之中國專家觀點

　　中山大學附屬腫瘤醫院陳功認為，腸癌篩查關鍵問題包括高參與度、適合的費效比、檢出率高及能否最終降低癌症相關死亡率，因此先FIT再結腸鏡還是直接結腸鏡一直有爭議。由於西班牙研究僅公布了中期結果，其最終目標即10年腸癌死亡率能否降低尚不得而知。嚴格來說，美國研究的目標人群也不是真正意義上符合篩查標準的“普危”人群，多數是因一定原因接受鏡檢者。假定二者結論均正確，那麼結腸鏡篩查可發現更多的腺瘤並隨之鏡下切除，而這應可轉化為最後的死亡率下降。但正如西班牙研究作者所言，由於FIT和結腸鏡篩查的患者參與度不同，最終癌症相關死亡如何尚不得而知。且這兩項研究均沒考慮費效比的問題。因此，雖然最優化的結直腸癌篩查模式尚未明確，但現有資料已提示，通過篩查可發現早期癌和癌前病變（腺瘤），最終減少結腸癌相關死亡。

　　近年來，圍繞結直腸癌篩查，研究者展開了多方麵的探索。2月23日，《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）同期發表了兩項結腸鏡篩查相關研究，國內外專家也對此進行了點評。借此契機，本刊對2011年以來的結直腸癌篩查研究作一梳理。

　　2011年1月

　　德國一項以人群為基礎的病例對照研究表明，結腸鏡是預防結直腸癌的一種有效工具，結腸鏡下息肉切除術與結直腸癌危險降低呈強相關性（Ann Intern Med 2011, 154: 22）。

　　2011年5月

　　消化疾病周（DDW）上報告的美國國家結腸鏡研究（摘要63）提示，從未接受過篩查、有平均風險的75歲老年人也應考慮結腸鏡檢查，直至85歲。

　　我國台灣前瞻性隊列研究提示，首次量化糞便血紅蛋白濃度篩查可預測之後的結直腸癌發生危險（Lancet Oncol 2011, 12: 551）。

　　2011年11月

　　一項研究提示，結腸鏡檢查能力有限時，應將糞便免疫化學檢測（FIT）血紅蛋白閾值升至200 ng/ml，篩查年齡縮至50~75歲（J Natl Cancer Inst 2011, 103:1741）。

　　荷蘭研究發現，CT結腸顯像參與度顯著優於結腸鏡，但後者檢出了更多進展期瘤變；二者均可用於以人群為基礎的篩查（Lancet Oncol 2011, 13: 55）。

　　2012年2月

　　針對全美息肉研究（NPS）中結腸鏡下切除腺瘤性息肉者，美國研究發現，結直腸癌死亡率降低了53%，提示結腸鏡下切除腺瘤性息肉可預防結直腸癌死亡。

　　同期發表的西班牙隨機研究發現，10年間僅1次結腸鏡與每2年1次FIT檢出的結直腸癌例數雖相似，但前者檢出了更多腺瘤（N Engl J Med 2012, 366: 687;697）。