在臨床工作或網絡問診中經常會有結友提到的幾個大家比較關心的問題，今天隨便簡單說幾句，希望有部分解答大家的疑惑。

        1、普通人群肺結節是肺癌的檢出率有多少?

        排除過去5年內診斷為肺癌的患者，普通人群肺癌檢出率高達1.7%!

        來源：廣州醫科大學附屬第一醫院何建行教授、梁文華教授團隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區為基礎的大規模低劑量螺旋CT(LDCT)篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區4個社區的40-74歲居民，排除標準為過去5年內診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年齡為59(IQR，51-65)歲。共有200例(1.7%)受試者診斷出肺癌，其中172例(86%)處於0-I期。分別有37例(19.6%)、105例(55.6%)確診病例符合NCCN和中國篩查指南的標準。

        2、肺多發GGO的發生率有多少?

        中國肺部多發結節的發病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發病率為20%～40.5%

        來源：《肺部多發磨玻璃結節中西醫結合防治一體化專家共識》：隨著人們健康意識的提高、高分辨率CT(HRCT)在臨床中的普及以及肺癌早篩項目的進行，肺結節發現率明顯上升，其中肺部GGNs在全世界範圍內，尤其是在中國，其發現率明顯上升。據文獻報道，中國肺部多發結節的發病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發病率為20%～40.5%。肺部多發GGNs已經是臨床上一類常見的肺部疾病。多項研究證實，長期存在的GGNs與早期肺癌密切相關。年齡與肺癌之間的關係已經明確，流行病學調查結果及臨床觀察均提示年齡與肺部多發GGNs密切相關。肺部多發GGNs的發病年齡呈現年輕化趨勢，並且其發病率隨著年齡的增長而升高，小於30歲人群中肺部多發GGNs檢出率為13.7%～14.5%，30～50歲為20.2%～25.2%，50～70歲為26.12%～35.4%，70歲以上為35%～37.52%。由此可見，肺部多發GGNs在肺癌高危人群中的檢出比例較高，已成為一種常見的疾病。

        3、MRD在圍手術期中有何重要作用?

        圍術期ctDNA能有效預測非小細胞肺癌術後複發。

        來源：四川大學華西醫院劉倫旭教授團隊聯合多家單位的LUNGCA研究。2021年11月，Clinical Cancer Research雜誌(中科院1區TOP期刊，IF= 12.531)發表了由四川大學華西醫院劉倫旭教授團隊聯合四川省人民醫院、成都上錦南府醫院，及無錫臻和生物科技有限公司(以下簡稱“臻和科技”)合作的研究成果“Perioperative ctDNA-based Molecular Residual Disease Detection for Non-Small Cell Lung Cancer: A Prospective Multicenter Cohort Study (LUNGCA-1)”。本次發表的文章是其中的LUNGCA-1隊列的分析成果，揭示了圍術期ctDNA能有效預測NSCLC患者術後複發，可作為NSCLC患者術後早期檢測MRD的可靠指標。個我覺得其最重要的意義是可以考慮作用MRD的檢測來甄別相對早期肺癌是否需要術後輔助治療。(1)腫瘤直徑大於3cm、病理分期為II期和III期NSCLC、肺鱗狀細胞癌(LUSC)患者更傾向於術前血漿ctDNA陽性。在所有三個圍術期時間點，僅病理分期與ctDNA狀態顯著相關。(2)術前ctDNA陽性患者中46.4%(32/69)出現術後複發，而陰性患者中僅14.6%(38/261)術後複發(P<0.001);(3)術後一個月內ctDNA-MRD陽性患者的複發率80.8%(21/26)，顯著高於陰性患者16.2%(49/303)(P<0.001)。術後ctDNA-MRD狀態是術後患者複發預測的顯著指標(HR, 11.1;95%CI, 6.5-19.0;P < 0.001)。多因素Cox分析顯示術後ctDNA-MRD陽性是患者RFS縮短的獨立危險因素(P < 0.001)。並且ctDNA-MRD狀態在多因素Cox分析中對RFS預測的相對貢獻度高於TNM分期等臨床變量的總和;(4)26名術後一個月內ctDNA-MRD陽性患者中，9名未接受輔助治療的患者全部複發;17名接受了輔助治療，其中5名未複發。單因素分析發現MRD陽性患者接受輔助治療可提高RFS (HR, 0.3; 95%CI, 0.1-0.8;P = 0.008);MRD陰性患者接受輔助治療，RFS 反而更差 (HR, 3.1; 95%CI, 1.7-5.5;P < 0.001)。納入臨床分期等多因素分析發現，MRD陽性患者，輔助治療與患者RFS顯著相關;MRD陰性患者，輔助治療與患者RFS無顯著相關性。

        4、早期肺癌的治療效果有多好?

        (1)原位癌：AIS 手術切除無病生存率為100%。

        來源：《2022年版肺癌診療指南》原位癌定義為≤3cm 的單發腺癌，癌細胞局限於正常肺泡結構內(附壁型生長)，由Ⅱ型肺泡上皮和(或)克拉拉細胞組成。AIS 細胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS 手術切除無病生存率為100%。

        (2)微浸潤性腺癌：MIA 如果完整切除，總體 5 年生存率為 100%。

        來源：《2022年版肺癌診療指南》MIA定義為≤3cm的單發腺癌，界限清楚，以附壁型生長為主，浸潤癌形態應為附壁型以外的其他形態，浸潤間質最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細胞氣道內播散等危險因素。肺內多灶發生的腺癌也可適用於MIA 的診斷，前提是除外肺內播散的可能。MIA 如果完整切除，總體 5 年生存率為 100%。

        (3)磨玻璃為表現的早期肺癌：20生存率高達100%。

        來源：《I-ELCAP研究》。來自紐約市西奈山伊坎醫學院的放射學教授Claudia Henschke博士在2022年北美放射學會(RSNA)年會上，彙報了一項最新研究的成果，研究人員使用Kaplan-Meier法分析一項為期20年的國際研究(I-ELCAP)的結果，發現通過每年的低劑量計算機斷層掃描(LDCT)早期發現肺癌，可將肺癌的長期生存率提高到80%。I-ELCAP是一項前瞻性國際多中心肺癌CT篩查研究，在1992-2021年期間共招募了87416例肺癌患者，研究人員分析了這些患者的肺癌特異性生存率(LCS)，發現參與者的20年生存率高達80%。在這項大型國際研究中，被診斷為早期癌症的1285名篩查參與者的20年總體生存率為80%(95%CI，77%-83%)，在被診斷的1285人中，83%的人患有1期癌症，詳情如下：其中139例非實體癌、155例部分實體癌患者的LCS均為100%，非實體癌和部分實體癌是指影像表現磨玻璃肺癌(包含純磨玻和混合磨玻璃);991例實體癌患者的LCS為73%(95%CI：69%~77%);而對於臨床階段為IA的參與者，LCS為86%(95% CI，83% - 89%)，不考慮結節一致性;對於平均直徑為10毫米或更小的病理IA期肺癌參與者，經鑒定和切除的20年生存率為92%(95% CI，87% - 96%)。該研究提示了采用LDCT用於肺癌篩查重要性，使用LDCT篩查早期肺癌患者，通過發現和處理微小病灶，防患於未然，數據提示294例影像以磨玻璃結節表現肺癌(包含純磨玻和混合磨玻璃)二十年生存率高達100%。

        提示：個人覺得這個研究可能有一定的偏差，但也至少說明磨玻璃結節為表現的肺癌是一類特殊的肺癌，它們的預後明顯好於傳統實性密度的肺癌。

        (4)以磨玻璃為表現的浸潤性腺癌：術後5年無一複發。

        來源：《TCR2021研究》研究來自於上海市肺科醫院放射科。納入273例肺純磨玻璃結節患者，術後證實為浸潤性肺腺癌(IAC)。排除了術後病理為原位癌(AIS)和微浸潤腺癌(MIA)的患者。這些浸潤性腺癌，按照大小分為A組：10mm及以內;B組：>10-20mm;C組：>20-30mm;D組：>30mm。術後ABCD四組均以貼壁型為主要病理類型，少量腺泡型及乳頭型，沒有不良的實體型和微乳頭型出現。而術後的5年複發率觀察發現，ABCD四組均無一例患者出現複發。另外一個因素：胸膜侵犯。純磨玻璃結節如果有胸膜牽拉，是否會侵犯胸膜?這項研究也給出了否定的答複：273例患者中，有143例存在胸膜牽拉。但其中無一例患者出現胸膜侵犯。

        小結：由以上這幾組數據，我們有理由認為：1、隻要是AAH、AIS、MIA或純磨玻璃為表現的浸潤性腺癌就不會轉移，所以隻要完整切除就是治愈。所以對於這幾類早期肺癌的，能楔切的盡量別段切，能段切的盡量別葉切;2、隻要病理是AAH、AIS、MIA或純磨玻璃為表現的浸潤性腺癌術後就不需要任何輔助治療，包括靶向治療、化療或免疫治療或胸腺肽治療、中藥治療等;3、隻要病理是AAH、AIS、MIA或純磨玻璃為表現的浸潤性腺癌，就不需要基因檢測，因為檢測的目的是指導後續治療，無一複發，切除即治愈的何必要你來指導後續治療呢。

        5、早期肺癌是否可選擇立體定向放療?

        在指南仍推薦手術是首先方案的目前，心肺功能等全身情況能耐受手術的，仍建議手術是優選方法。但如果手術耐受性存疑或不願意手術的，經過MDT討論，可以考慮SABR治療。

        來源：張玉蛟教授團隊在2015-9-1至2017-1-31期間，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3 cm) N0M0 NSCLC患者, 均在MD安德森癌症中心接受SABR治療，中位隨訪時間為5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR組10例患者死亡，中位OS未達到。首要研究終點為3年OS率，手術組與SABR組均為91%(95% CI 85–98)，多因素分析兩組間無統計學差異，(hazardratio 0·86 [95% CI 0·45–1·65], p=0·65)。5年的OS率分別為87% vs 84%。SABR組15例患者出現進展，中位PFS未達到。手術組和SABR組的3年PFS率分別為88%vs80%;5年的PFS率為80%vs77%。手術組和SABR組的腫瘤特異性存活率相似，3年數據分別為97%vs95%，5年數據分別為93%vs92%。統計5年內任何複發模式，SABR組疾病複發率為17.6%，其中出現局部複發概率6%，區域複發13%，遠處轉移9%;手術組出現局部複發概率1%，區域複發3%，遠處轉移4%。結論：對於I期可手術非小細胞肺癌，SABR治療無論是PFS還是OS均不亞於手術治療，因此SABR同樣是一個優選方案，但是強烈推薦治療前進行MDT討論。

        6、如何看待消融在肺癌治療的作用?

        個人以為真正最該選擇手術之外的局部融治療的應該：一是確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的;二是多發病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險(比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展)，但無法全部切除幹淨時針對次病灶的權宜之計。

        冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自願接受的小於3厘米且病灶數在5個以下，無法耐受手術或其他消融措施的肺結節患者”。可見能手術並能耐受手術的，應該排除在消融適應證之外。

        來源：《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識(2022版)》：

        熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術或不願手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性範疇或惡性可能性大“。

        來源：《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識(2021年版)》

        1、周圍型GGN患者①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除;②拒絕行手術切除;③外科切除後又新出現的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術;④多發GGN(先消融主病灶，其他病灶根據發展情況考慮再次消融);⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖;⑥單肺(各種原因導致一側肺缺如);⑦重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經活檢病理證實為 AAH、AIS和MIA，對於周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。(這裏有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術切下來，怎麼能病理證實呢?)

        2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者①有高危因素，影像學上有惡性征象(如病灶≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等);②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象(如病灶>15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等);③發現GGN後極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。對於上述3種患者建議：首先多學科會診 (multidisciplinary team, MDT)共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎上與患者共同決策(shared decision making, SDM)製定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那麼醫療人員和患者及其家屬(或監護人等)最終可按照SDM意見執行。SDM是指在進行醫療和護理決策時，醫務人員首先充分告知患者及其家屬(或監護人等)各種診療措施 的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬(或監護人等) 通過權衡這些利弊，與醫務人員充分溝通，最後共同做出決策。