係統性紅斑狼瘡(SLE)是一種慢性炎症性自身免疫性疾病，好發於育齡期女性，妊娠相關問題對母體的疾病進程和胎兒發育都極其重要。隨著狼瘡發病機製研究的進展、妊娠臨床管理的進步，目前對於大多數狼瘡患者來說，懷孕已經成為可能，而且母體和胎兒可以有良好的結局。而SLE患者妊娠前的有效管理對於母體和胎兒的結局有重要意義，SLE患者妊娠前管理包括：計劃妊娠、避孕、孕前評估、狼瘡活動性評估等。

        •計劃妊娠

        妊娠前期SLE病情活動與妊娠結局密切相關，SLE處於控製期時受孕較為安全，妊娠結局較好;而SLE活動期的患者胎兒可出現流產、死胎等，導致胎兒丟失率顯著增加。此外，某些免疫抑製劑如嗎替麥考酚酯、環磷酰胺、甲氨蝶呤和來氟米特均具有顯著的致畸作用，在服用這些藥期間必須避免妊娠。因此，計劃妊娠是確保母親和嬰兒健康最重要的必要措施。

        •避孕

        對於育齡期SLE患者而言，采用合適而有效的避孕方法至關重要。特別是在狼瘡活動期、高血栓風險時以及服用致畸藥物期間更應使用有效的避孕措施。患者可采取的避孕方法主要有：口服避孕藥、使用避孕套、宮內節育器等。

        •孕前評估

        孕前實驗室檢查

        SLE患者除了完成常規的孕前實驗室檢查外，孕前評估還應該進行以下檢查：

        抗磷脂抗體(aPL)、狼瘡抗凝物(LA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白M(IgM)型抗心磷脂抗體(anticar-diolipinantibody,aCL)，以及IgG和IgM型β2-糖蛋白1(β2GP1);

        抗幹燥綜合征A型抗體(抗Ro/SSA抗體)和抗幹燥綜合征B型抗體(抗La/SSB抗體);

        抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體(抗ds-DNA抗體);

        血清補體：總溶血補體(CH50)或補體3(C3)和補體4(C4);

        腎功能(肌酐、尿液分析和尿沉渣檢查、隨機尿蛋白/肌酐比)、尿酸;全血細胞計數(CBC);肝功能檢查。

        孕前風險評估

        孕前風險評估是確保良好妊娠結局的重要措施。具體評估內容可參考2017年由歐洲風濕聯盟發表的關於對狼瘡女性患者孕前谘詢和風險分層的參數清單。

        主要清單如下：

        是否處在狼瘡活動期，即在過去的6～12個月或在懷孕期間是否有狼瘡疾病的活動。狼瘡的活動，會增加產婦在懷孕和產褥期疾病重度活動的風險，增加高血壓並發症及胎兒狼瘡的發病率和死亡率，增加早產風險。

        既往或現在是否存在狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎是產婦發生早產的一個強有力的預測指標。

        是否存在血清學活動，如C3/C4補體的降低，抗ds-DNA抗體滴度的增高。血清學活動會增加患者在孕期發生狼瘡疾病活動的風險。

        既往是否存在不良的妊娠結局。曾存在不良妊娠結局的患者，再次妊娠發生不良妊娠結局的可能性將上升3.6%～12.7%。

        aPL水平。抗磷脂綜合征(antiphos-pholipidsyndrome,APS)的存在是對孕產婦和胎兒不良後果的一個強有力的預測因素，特別是對有持續的中度到高度滴度aPL患者，妊娠期的腦血管血栓形成風險將會增加，早產的風險將會增加。

        抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體。若存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體，則胎兒發生新生兒狼瘡的幾率將會升高。

        •狼瘡活動性評估

        目前國際上對於SLE活動度的判斷主要參數有：

        係統性紅斑狼瘡疾病活動性指數(systemiclupusery-thematosus disease activity index, SLEDAI)

        狼瘡活動性測定歐洲共識(European consensus lupus activity measurement, ECLAM)

        係統性狼瘡活動性測定(systemic lupus activity measure, SLAM)

        其中以 SLEDAI 評分最為常用。SLEDAI 積分對 SLE 病情的判斷：0～4 分為基本無活動，5～9 分為輕度活動，10～14 分為中度 活動，≥15 分為重度活動。

        •用藥評估

        孕前必須評估和調整用藥，旨在采用盡可能安全的 藥物以維持疾病處於穩定狀態，同時避免使用可能會對 女性生育能力產生負麵影響的藥物。 如非甾體抗炎藥 (NSAIDs)可能抑製前列腺素的合成從而幹擾排卵、著 床和胎盤功能。大劑量糖皮質激素可能會導致短暫的下 丘腦-垂體-腎上腺(HAP)軸的抑製。環磷酰胺通過高劑 量累積效應導致的卵巢衰竭，能導致不可逆的不孕症。因此，以下藥物因其對妊娠產生負麵影響均應該停止使 用：環磷酰胺、甲氨蝶呤、血管緊張素轉換酶抑製劑、嗎 替麥考酚酯、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。

        •妊娠時機的選擇

        選擇恰當的妊娠時機，是確保 SLE 患者及胎兒最 優結局的必要條件。隻有完善上述各項評估，且滿足以 下條件的 SLE 患者，才可考慮妊娠：

        經過規範 治療後，病情穩定至少 6 個月，最好 1 年以上;

        潑尼 鬆的維持劑量在 15 mg/d 以下;

        無肺動脈高壓及頑固 性高血壓;

        抗 ds-DNA 抗體陰性，C3、C4 正常;

        無 aPL陽性或既往陽性者需 aPL 轉陰 3 個月以上;

        無SLE 相關的腎髒、心髒、肺等重要髒器及中樞神經係統病變;

        停用環磷酰胺、甲氨蝶吟、嗎替麥考酚酯、雷公藤等 免疫抑製劑 6 個月以上。

        對於服用來氟米特的患者，需口服考來烯胺(8g/次，每日 3 次，持續 11 d)加速藥 物及其代謝物的消除，且可通過測定來氟米特濃度確定 其是否被消除，即進行2次測定，濃度均低於 0.02 mg/L， 且 2 次檢測時間需間隔 2 周。

        總之，由於SLE患者妊娠前的有效管理對於母體和胎兒的結局有重要意義，通過在妊娠計劃、避孕、孕前評估、狼瘡活動性評估、用藥評估及妊娠時機的合理選擇可以為SLE患者的孕期準備提供保障。

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