複發性流產(RSA)的治療

        解剖結構異常

        01

        子宮頸機能不全

        子宮頸環紮術是治療宮頸機能不全的主要手段，可以有效預防妊娠34周前的早產。

        [專家觀點或推薦]

        建議對存在子宮頸機能不全的RSA患者，在孕13～14周行預防性子宮頸環紮術。

        02

        先天性子宮發育異常

        目前，尚無手術治療子宮畸形對改善妊娠結局的相關隨機對照試驗研究。

        [專家觀點或推薦]

        建議對於雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術;子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔;單角子宮患者無有效的手術糾正措施，應加強孕期監護，及時發現並發症並予以處理。

        03

        其他的子宮病變

        宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等疾病，由於宮腔形態發生改變而不利於受精卵的著床和生長發育，也是導致RSA的因素。

        [專家觀點或推薦]

        建議對於宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術，術後放置宮內節育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進子宮內膜生長。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術，體積較大的肌壁間肌瘤應行肌瘤剔除術。

        血栓前狀態

        使用低分子肝素防治RSA後活產率有上升趨勢，但是，目前尚無足夠的證據表明有血栓前狀態的早期RSA婦女常規應用低分子肝素可以改善其妊娠結局。

        [專家觀點或推薦]

        (1)治療血栓前狀態的方法是低分子肝素單獨或聯合阿司匹林用藥。用藥時間可從孕早期開始，在治療過程中定期監測胎兒發育情況及血栓前狀態相關指標，可能停藥或停藥後重新用藥，必要時抗凝治療可持續至整個孕期，在終止妊娠前24h停止使用。妊娠期使用低分子肝素對母胎均有較高的安全性，但有時也可引起孕婦的不良反應，例如過敏反應、出血、血小板計數減少及發生骨質疏鬆等，因此，在使用低分子肝素的過程中，對藥物不良反應進行監測。

        (2)阿司匹林：建議小劑量阿司匹林於孕前使用，在治療過程中要注意監測血小板計數、凝血功能及纖溶指標。

        (3)除以上抗凝治療之外，對於獲得性高同型半胱氨酸血症者，通過補充葉酸、維生素B12可取得一定療效。

        染色體異常

        夫婦染色體核型分析發現有染色體重排者(如染色體易位)應進行遺傳谘詢，為夫婦提供再次妊娠發生染色體異常的發生率情況以及臨床上的選擇。

        內分泌異常

        美國生殖醫學學會認為，有內分泌異常的患者，如甲狀腺功能亢進(甲亢)、臨床甲狀腺功能減退症(甲減)及亞臨床甲狀腺功能減退症(亞甲減)、糖尿病等，應該在孕前及孕期積極監測及治療。

        [專家觀點或推薦]

        (1)甲亢：一般建議有甲亢病史的RSA患者在控製病情後方可受孕，但輕度甲亢患者在孕期應用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶(PTU)比較安全，不會增加胎兒畸形的發生率。

        (2)甲減：凡是已經確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺激素治療，建議當甲狀腺功能恢複正常3個月後再考慮妊娠，孕期堅持服用甲狀腺激素。

        (3)亞甲減：應酌情補充左甲狀腺素鈉，使促甲狀腺激素(TSH)控製在正常水平，並可適當補充碘劑。

        (4)糖尿病：建議已經確診的糖尿病患者在血糖未控製之前采取避孕措施，於計劃妊娠前3個月盡可能將血糖控製在正常範圍，並於計劃妊娠前3個月停用降糖藥，改為胰島素治療。

        (5)多囊卵巢綜合征(PCOS)：PCOS是否導致RSA發生目前仍有爭議。目前，仍沒有足夠證據支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產率。

        感染

        生殖道感染與晚期RSA及早產關係密切，因此，對有生殖道感染病史的患者，應在孕前常規對生殖道分泌物進行細菌性陰道病、支原體、衣原體等的篩查。

        [專家觀點或推薦]

        建議存在生殖道感染的RSA患者應在孕前根據病原體的類型給予針對性治療，感染控製後方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

        免疫功能紊亂

        需要根據患者的免疫功能紊亂類型進行有針對性的治療。

        01

        自身免疫功能紊亂

        (1)抗磷脂抗體綜合征(APS)：有複發性流產等不良妊娠的表現，加LA、或ACA或抗β2GP1抗體陽性。2011年“抗磷脂綜合征診斷和治療指南”中指出，對於原發性APS的RSA患者應給予抗凝治療，不建議給予激素或免疫抑製劑治療。

        [專家觀點或推薦]

        根據流產的周數及次數，或予小劑量阿司匹林，或確診妊娠後給予肝素抗凝治療，直至分娩前停藥;對於有血栓病史的RSA患者，應在妊娠前就開始抗凝治療。此外，由於孕婦產後3個月內發生血栓的風險較高，因此，抗凝治療應持續至產後6至12周。

        目前，有專家提出非典型產科APS的概念：①APL陽性，但臨床表現不典型;②有典型APS臨床表現，但APL間歇性陽性者;③APL實驗室指標不滿足中高滴度陽性，僅是低滴度陽性。這些患者是否需要抗凝治療?建議對非典型產科APS患者進行抗凝治療，但應按個體化處理，胚胎發育良好且APL連續3次陰性時方可考慮停藥。

        (2)抗核抗體陽性：對於合並SLE等自身免疫性疾病的患者需要在風濕免疫科及產科醫師的共同指導下，在病情緩解後方可選擇適當時機受孕，孕期密切監測SLE病情活動及胎兒發育情況，合理用藥，適時終止妊娠。

        [專家觀點或推薦]

        建議對抗核抗體陽性的RSA患者采用腎上腺皮質激素治療(潑尼鬆)。

        (3)抗甲狀腺抗體陽性：甲狀腺自身抗體滴度升高，可能與流產、早產等妊娠期並發症的發生有關，需定期監測血清TSH水平，當TSH水平升高並且超過孕期參考值範圍時，給予甲狀腺素治療，對於有RSA病史者可酌情采取較為積極的處理方案。

        [專家觀點或推薦]

        對甲狀腺自身抗體陽性的RSA患者可考慮使用小劑量甲狀腺素治療。含硒製劑，可酌情選用。

        02

        同種免疫功能紊亂

        同種免疫功能紊亂包括封閉抗體缺乏以及NK細胞數量及活性升高。有研究認為，淋巴細胞免疫治療(LIT)及靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導致的流產患者的妊娠結局。然而，2011年RCOG指南認為，LIT及靜脈注射丙種球蛋白等免疫療法並不能顯著提高RSA患者的活產率，因此，不建議對RSA患者常規進行免疫治療。

        [專家觀點或推薦]

        雖然目前對LIT或靜脈注射丙種球蛋白治療仍有較大爭議，但仍有臨床實踐證明，免疫治療對防治早期RSA有一定療效，對於已經排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的不明原因RSA患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細胞數量及活性升高者，給予LIT或靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。

        妊娠後監測及管理

        激素水平監測

        一般認為，早孕期若β-hCG呈持續低水平和(或)倍增不良、或下降者再次流產的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結局不良。

        [專家觀點或推薦]

        建議對RSA患者妊娠後定期檢測β-hCG水平，每周1～2次。對於RSA患者是否需要黃體支持及孕激素補充，目前存在爭議。

        超聲檢查

        早孕期B超監測胎心搏動情況對診斷RSA有一定的預測價值。在排除受孕延遲後，妊娠7周孕直徑達20mm時，如未見到卵黃囊則提示妊娠預後不良;妊娠8周時B超仍未發現胎心搏動或孕囊較正常為小，則預示流產可能性極大。

        [專家觀點或推薦]

        建議於孕6～7周時首次行B超檢查，如見異常應每隔1～2周定期複查直至胚胎發育情況穩定，可見胎心搏動。

        其他

        RSA患者的胎兒出生缺陷發生率高，應做好遺傳谘詢。此外，有免疫性流產史的患者，孕晚期易並發胎盤功能損害，必須嚴密監測胎兒情況，適時終止妊娠。

        [專家觀點或推薦]

        RSA患者孕12周後需注意胎兒先天性缺陷的篩查，必要時應行產前診斷。有免疫性流產史的患者，孕38周可考慮終止妊娠。

        來源：複發性流產診治專家共識

        轉自：風濕聯盟