一名有45包-年吸煙史的67歲男性，因不斷惡化的呼吸困難就診。他的靜息氧飽和度為94%，步行60分鍾後降為86%。肺部檢查發現，肺底部有吸氣性爆裂音，肺尖呼吸音減弱。心血管檢查顯示結果正常，無外周水腫。胸部X線檢查顯示充氣過度及(肺)間質紋理增加。獲得肺功能檢測結果(表，圖)

        答案

        C.阻塞性和限製性的混合性通氣功能異常

        檢測特點

        對於許多肺疾病的診斷以及嚴重度的評估，肺功能檢測都至關重要(見補充材料的電子表格)。肺量測定法是檢測最大吸氣後快速、完全呼氣過程中的用力肺活量(FVC，總呼氣容積)以及呼氣第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

        FEV1/FVC比值下降，表明有氣流阻塞，而比值正常則提示肺量測定結果正常或者有限製性通氣損害。輕度氣流阻塞時，FEV1/FVC比值有可能是正常的，FVC的中期用力呼氣流量(FEF25%～75%)下降以及流速-容積環(FVL)呼氣支呈凹形，提示存在輕度氣流阻塞2。FVC和FEV1下降，而FEV1/FVC比值正常或者升高，則提示有限製性通氣損害，但是，這必須通過檢測肺容積來確認。支氣管擴張藥物試驗是比較吸入短效支氣管擴張藥物前後的肺量測定結果。在吸入支氣管擴張藥物後，如果氣流阻塞完全可逆，則提示是哮喘，而不是慢性阻塞性肺疾病，盡管缺乏療效反應也不能排除哮喘，或排除患者從該療法中獲益的可能性2。FVL是以圖的形式呈現最大呼氣和吸氣過程中的流速與容積之比。FVL曲線的形狀可以提示肺量測定法檢查質量低、有限製性通氣功能障礙、彌散性氣流阻塞或者中央氣道阻塞性病變(見參考文獻示例2)。

        在理想情況下，可通過體積描記法獲得肺容積測量結果，估算最大吸氣[肺總量(TLC)]、平靜呼氣[功能殘氣量(FRC)]和最大呼氣[殘氣量(RV)]時的肺容積3。TLC低，表明為限製性通氣功能障礙，而TLC和RV升高，則分別提示充氣過度和空氣滯留，表明為阻塞性通氣功能障礙。假性限製性通氣功能障礙定義為因顯著的空氣滯留而引起RV升高，而TLC正常或者輕微升高，從而導致FVC降低。

        一氧化碳彌散量(DLCO)是采用一種含有少量一氧化碳的檢測氣體進行檢測，它反映的是肺內氣體被交換至血流的能力，如果有肺氣腫、間質性肺疾病、肺血管病和貧血，該能力降低4。可嚐試將DLCO除以肺泡容積(VA)，用於區分由異常氣體交換導致的DLCO降低和由肺容積減小導致的DLCO降低，盡管這不是一個完美的校正5。美國聯邦醫療保險(Medicare)的報銷範圍從肺量測定法的36.18美元，到全麵肺功能檢測的168.73美元(附件的電子表格)6。

        肺功能檢測結果取決於患者的(呼氣)努力。結果的正常值範圍與患者的性別、年齡、人種和體型大小有關。(對結果的)解讀需要適用於患者的參考方程，這些方程可以計算個體化的預測值和正常值下限2。盡管FEV1/FVC(<0.7)比值一直被用於定義氣流受限7，但是，該比值會隨著年齡的增加而降低，現行的推薦偏好於將比值低於正常值下限定義為降低2。

        將檢測結果應用於該例患者

        FVL顯示呼氣氣流平滑，提示患者呼氣努力良好。呼氣支向上凹，提示存在阻塞性肺疾病，但不能排除也存在限製性通氣障礙。該患者的FEV1/FVC比值降低，低於正常值下限。在存在氣流阻塞時，根據FEV1占預測值的百分比對嚴重度進行分級。該患者的FEV1為62%，提示存在中度的氣流阻塞。

        該患者在FEV1/FVC比值降低的同時，其FVC還低於正常值下限，提示存在混合性(阻塞性與限製性)通氣功能障礙或假性限製性通氣功能障礙。該文章所描述的患者的TLC低於正常值下限，表明有真正的限製性通氣功能障礙。

        關於DLCO下降的原因，最好結合肺量測定和肺容積檢測一起確定。該患者的DLCO與DLCO/VA顯著下降，並伴有氣流阻塞(提示肺氣腫)和限製性通氣功能障礙(提示間質性肺病)，提示是上述情況兼而有之。

        有哪些備選的診斷性檢測方法?

        肺功能檢測是診斷阻塞性和限製性通氣異常的標準方法。可以采用血氧定量檢測法和動脈血氣分析來研究氣體交換，但是，彌散量可以檢測到更為輕微的變化。

        患者的轉歸

        計算機化體層攝影(CT)成像能夠確認肺氣腫和間質性纖維化，與肺功能檢測結果一致。最終診斷為特發性肺纖維化。右心導管檢查顯示有肺動脈高壓，有可能是引起DLCO降低的一個因素。該患者接受了肺移植評估。

        [JAMA2015，Vol313(22)：2278-2279](吳峰譯)

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