當前結核病的治療方案要求多種藥物聯合，從藥物敏感結核病須治療6個月到利福平耐藥結核病(RR-TB)或耐多藥結核病(MDR-TB)通常治療9-20個月均如此，如存在其它耐藥性或治療結束時臨床和實驗室結局令人不滿意，則治療時間可能會更長。從全球來看，最新獲得的數據顯示：藥物敏感結核病、耐多藥結核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結核病(XDB-TB)的治療成功率分別為85%、56%和39%。

        治療結核病麵臨的主要挑戰是藥物治療方案的療程和複雜性，這將影響治療依從性、帶來藥物毒副作用(尤其是治療耐藥結核病的藥物)、以及導致治療兒童結核的二線藥物的缺乏可及。由於抗結核藥物與抗逆轉錄病毒治療藥物之間存在相互作用、以及藥物毒性作用的累積增加了免疫重建炎性綜合征，使HIV感染者的抗結核治療更加複雜。因此，愈加迫切需要一種更有效、更經濟、無毒且可縮短療程的治療方案。

        TRUNCATE-TB 試驗是一項II/III 期隨機化、開放性、多組、多階段、適應性、開放標簽、非劣效性試驗試驗，旨在評價2個月治療方案(與標準治療方案相比)治療藥物敏感成人結核病患者的安全性和療效性，治療方案包含：異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺和利福平;異煙肼、吡嗪酰胺、利奈唑胺、利福噴汀和左氧氟沙星;或異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺和貝達喹啉。該試驗的主要結局是隨機化後96周時的不良臨床結局，不良臨床結局指的是第96周時仍需抗TB治療或仍有結核病臨床表現。

        年齡在 18 至 65 歲之間、有結核病症狀或胸部 X 光片有結核病證據且核酸擴增試驗(Xpert MTB/RIF 試驗，Cepheid)呈陽性的人符合納入試驗的條件 用於無利福平耐藥的結核病。 痰塗片 3+ 級、胸片空洞超過 4 厘米或人類免疫缺陷病毒 (HIV) 抗體檢測呈陽性的人最初不符合資格; 這些排除標準後來被刪除。

        參與者被隨機分配接受標準治療或一項策略，包括初始治療 8 周方案、針對持續性臨床疾病的延長治療、治療後監測以及針對複發的再治療。 有四個具有不同初始方案的策略組; 參與者被隨機分配到標準治療組或按相同比例分配到四個策略組之一。 隨機化由研究中心工作人員使用在線係統進行，並根據試驗中心和複發風險進行分層。

        標準治療包括標準劑量的利福平和異煙肼 24 周，前 8 周聯合吡嗪酰胺和乙胺丁醇。 在四個策略組中，初始治療包括以下 8 周方案：高劑量利福平和利奈唑胺、高劑量利福平和氯法齊明、利福噴丁和利奈唑胺，以及貝達喹啉和利奈唑胺，分別與異煙肼、吡嗪酰胺聯合使用， 和乙胺丁醇。 在采用初始利福噴汀-利奈唑胺方案的策略組中，乙胺丁醇被左氧氟沙星替代(S3 部分)。 方案選擇的基本原理在方案中進行了描述。 利福平的高劑量最初是每公斤體重 35 毫克，從 2019 年 11 月 1 日開始減至每公斤 20 毫克。當參與者在第 8 周有持續的臨床疾病(症狀和痰塗片陽性)或錯過 劑量，五種藥物方案的治療可以延長到第 12 周。當參與者在第 12 周有持續的臨床疾病或在更早的時候出現不良事件時，五種藥物方案可以轉換為標準治療以完成 24 -周療程。

        每天對治療進行監督，至少直到標準治療組的四種藥物階段完成或四個策略組的五種藥物方案完成。 監督方法是為參與者量身定做的。

        監測包括症狀評估和痰塗片檢查。 還向臨床醫生提供了痰培養結果，並對疑似複發進行了額外測試。 符合預定複發標準(第 S4 節)的參與者接受至少 24 周的標準治療，並根據參與者的耐藥情況進行調整。

        試驗設計預期在提前停止規則的基礎上終止兩個策略組的招募。 然而，數據和安全監測委員會不建議在中期分析時停止任何試驗組的入組。 試驗指導委員會停止了兩個策略組(利福平-氯法齊明策略組和利福噴丁-利奈唑胺策略組)的招募，以確保在剩餘的兩個策略組中滿足正式評估非劣效性的樣本量要求。 這些組的選擇是務實的，對結果數據不知情; 該決定基於藥丸負擔、監管建議和進口許可證限製。

        參與者被隨機分配接受標準治療或一項策略，包括初始治療 8 周方案、針對持續性臨床疾病的延長治療、治療後監測以及針對複發的再治療。 有四個具有不同初始方案的策略組; 參與者被隨機分配到標準治療組或按相同比例分配到四個策略組之一。 隨機化由研究中心工作人員使用在線係統進行，並根據試驗中心和複發風險進行分層。

        標準治療包括標準劑量的利福平和異煙肼 24 周，前 8 周聯合吡嗪酰胺和乙胺丁醇。 在四個策略組中，初始治療包括以下 8 周方案：高劑量利福平和利奈唑胺、高劑量利福平和氯法齊明、利福噴丁和利奈唑胺，以及貝達喹啉和利奈唑胺，分別與異煙肼、吡嗪酰胺聯合使用， 和乙胺丁醇。 在采用初始利福噴汀-利奈唑胺方案的策略組中，乙胺丁醇被左氧氟沙星替代(S3 部分)。 方案選擇的基本原理在方案中進行了描述。 利福平的高劑量最初是每公斤體重 35 毫克，從 2019 年 11 月 1 日開始減至每公斤 20 毫克。當參與者在第 8 周有持續的臨床疾病(症狀和痰塗片陽性)或錯過 劑量，五種藥物方案的治療可以延長到第 12 周。當參與者在第 12 周有持續的臨床疾病或在更早的時候出現不良事件時，五種藥物方案可以轉換為標準治療以完成 24 -周療程。

        每天對治療進行監督，至少直到標準治療組的四種藥物階段完成或四個策略組的五種藥物方案完成。 監督方法是為參與者量身定做的。

        主要結局是第 96 周前死亡或正在進行的結核病治療或第 96 周時的活動性結核病的複合結局。主要結局使用預先指定的算法進行評估。 由於複發的檢測和再治療是本試驗評估的治療策略的組成部分，因此如果已完成再治療且參與者在第 96 周時沒有活動性疾病，則這些結局不被視為主要結局事件。 次要結果包括以參與者為中心、安全性和以項目為中心的結果。 主要的次要結果是總治療時間、3 級或 4 級不良事件和獲得性耐藥性。 方案中提供了有關試驗實施的詳細信息，其中包括統計分析計劃。

        從 2018 年 3 月 21 日到 2020 年 1 月 20 日，在印度尼西亞、菲律賓、泰國、烏幹達和印度的 18 個地點共篩選了 1179 名參與者，並招募了 675 名參與者。 一個人錯誤地接受了隨機分組並立即退出。 在納入意向治療人群的 674 名參與者中，4 名 (0.6%) 撤回同意或失訪(圖 1)。 所有五個試驗組的參與者基線特征相似(表 1)，這些組廣泛代表了結核病人群(表 S1)。 在第 96 周時對所有 660 名活著並接受隨訪的參與者進行了評估; 其中，643 人 (97.4%) 是親自評估的，17 人 (2.6%) 是通過電話進行評估的。

        在標準治療組中，98.3% 的參與者完成了 24 周的療程，3.3% 的參與者接受了再治療(表 S2 和 S3)。 在四個策略組中，總體上 91.5% 的參與者(範圍，73.8 至 94.7)完成了最初的 8 周療程並停止(初始治療的平均合格時間，58 天)，總體上有 6.5% 的參與者轉為標準治療(主要是 因為不良事件)並完成了 24 周的療程，總體上有 17.0%(範圍，12.7 至 22.8)接受了再治療。

        主要療效結果

        在意向治療分析中，標準治療組 181 名參與者中有 7 名 (3.9%) 發生了主要結局事件，而策略組 184 名參與者中有 21 名 (11.4%) 發生了主要結局事件 初始利福平-利奈唑胺方案(調整後的差異，7.4 個百分點;97.5% 置信區間 [CI]，1.7 至 13.2;不符合非劣效性標準)和策略組 189 名參與者中的 11 名 (5.8%) 使用初始貝達喹啉-利奈唑胺 方案(調整後的差異，0.8 個百分點;97.5% CI，-3.4 至 5.1;滿足非劣效性標準)(表 2)。 在可評估人群和符合方案人群中進行的敏感性分析具有相似的結果。 結果在預先指定的亞組中也一致，包括根據複發風險定義的亞組(圖 2A 和 2B)。 在未完成入組的兩個策略組中發生主要結局事件的參與者的估計百分比(意向治療分析中分別為 10.3% 和 4.8%)與在完成入組的兩個策略組中觀察到的百分比相似。

        標準治療組到第 96 周的平均總治療時間為 180 天，采用初始利福平-利奈唑胺方案的策略組為 106 天，采用初始貝達喹啉-利奈唑胺方案的策略組為 85 天(表 3 ). 策略組的參與者報告了與該策略相關的低水平困難和焦慮，並報告說該策略對他們接受治療的動機有積極影響; 策略組中的大多數參與者(71.6% 和 78.3%)表示他們會向其他人推薦該策略。 對於其他以參與者為中心的結果，完全納入的兩個策略組的結果與標準治療組的結果相似。 在注冊不完整的兩個策略組中，以參與者為中心的結果與其他兩個策略組的結果相似。

        該試驗的結果表明，考慮將結核病管理轉變為一種策略可能有價值，該策略涉及治愈大多數結核病患者所需的最短持續時間的初始治療，對持續性臨床疾病的延長治療，以及治療後監測 檢測少數需要再治療的人是否複發。 這種治療策略為開發新的、短期的、有效的藥物治療方案和用於治療監測的生物標誌物提供了一個框架，以最大限度地提高成本效益和結果效益。 在考慮大規模采用之前，實施研究對於改進策略和評估個體治療方案和不同人群的結果至關重要。

        原始出處：

        Treatment Strategy for Rifampin-Susceptible Tuberculosis。 N Engl J Med 2023; 388:873-887 DOI: 10.1056/NEJMoa2212537