前言：現在臨床上檢查發現肺部結節的很多，但大家知道磨玻璃結節的風險低，發展慢，實性又小的則多良性，也能隨訪觀察。但有一種情況下，特別讓人糾結，那就是有腫瘤病史的患者發現肺實性結節!到底是良性的結節，還是惡性早期，抑或腫瘤轉移?往往讓病友十分焦慮擔憂，而醫生也因為病灶小，沒有病理依據情況下，無法給他確切的說法，這樣也可能、那樣也可能。醫生也定不了，更加重患者的擔憂。今天分享的這個病例就是甲狀腺癌術後肺實性結節的，先後兩次問診我，我開始建議隨訪，後來建議其手術。最終因為聽從了我的意見，選擇了在當地手術，近日她將結果反饋給我。我反複在說，這麼做非常好，通過反饋，形成我們診斷的閉環，有始有終，有圖有真像。我若再在公眾號回顧分析，不光對自己有好處(病情更了解，影像更細致，思路更清晰)，也對其他結友有好處(有借鑒、參考、學習的作用)。

        2022年5月第一次問診：

        疾病描述：

        2021年6月進行甲狀腺切除術(術後石蠟切片提示為甲狀腺濾泡瘤)前，CT檢查發現左肺上葉前段近縱膈胸膜見一8*8mm實性結節，左肺上葉尖後段見一6mm磨玻璃結節，且雙肺散在數個直徑約3~4mm實性結節等。因懷疑是轉移瘤，11月又進行了PET–CT，但沒有新發現，醫生擔心濾泡瘤和濾泡癌有時會混淆，所以今年3月份又進行了碘–131試驗，結果顯示陰性。目前沒有什麼症狀，就是老感覺嗓子有痰但咳不出來，有時聲音有點嘶啞。補充：今年在核醫學科做碘–131試驗時，醫生查到我2014年在該院做過的CT影像，當時左肺上葉的相同位置就有一個3mm的實性結節(當時沒有引起我的注意，沒有保留報告等)。2021年6月6月23日CT檢查的結果和2022年3月22日CT檢查的結果變化不大。在2014前後，有過兩次感冒後咳嗽長達1個多月，主要是晚上咳，無痰。

        希望得到的幫助：

        1、請判斷其性質 2、了解是否必須手術?若必須能否等到明年3、4月?並請建議一下手術方案。

        影像展示與分析：

        主病灶在左上葉縱隔旁，與主動脈相鄰，但總體感覺病灶邊緣光滑，沒有明顯毛刺，緊貼著胸膜也無牽拉，說明沒有收縮力。良性的可能性大些。

        縱隔窗見病灶內部的密度好像略低於周圍區域。

        次病灶是淡磨玻璃結節，輪廓較清，但瘤肺邊界不是很清楚，應該是不典型增生可能性較大。

        我的意見：

        左上這個病灶實性，但邊緣過於光滑，縱隔窗看中間密度較低，邊緣高，感覺與肉芽腫性炎較為符合。右側病灶像慢性炎。我覺得要麼再隨訪下。因為如果是肉芽腫性炎是沒什麼關係的;若真是腫瘤轉移，也是血行轉移，靠手術解決不了，所以也可觀察隨訪對比。

        2022年10月第二次問診：

        疾病描述：

        由於疫情等情況，檢查時間延遲了2個月。9月27日在同一醫院做CT胸部平掃+薄層高分辨掃描)，結果結節有所增大，原為8mm，現為10mm(說明：去年10月28號在該醫院分院做同樣的薄層報告也是10mm，後在本部做平掃和PET/CT和今年3月做的平掃都是8mm)。

        希望獲得的幫助：

        結節是否有進展?性質?隨觀(間隔多久?還是需要手術?若需手術，請建議一下方案。謝謝!

        圖像展示和分析：

        先看病灶1(主病灶)：

        病灶出現，實性，邊緣似略不平。

        邊緣還是平的，比較光滑，密度是實性的。

        病灶與縱隔胸膜之間緊貼但沒有侵犯，也無明顯牽拉。

        病灶缺乏收縮力，與縱隔胸膜緊鄰。

        病灶表麵很光，邊緣沒有毛刺，局部回複有不平。

        邊緣清晰。

        邊緣部分的樣子。

        最邊緣處有點像磨玻璃，輪廓清楚(是因為掃描到腫瘤組織少的關係，並不是真為磨玻璃密度)。

        縱隔窗與前次相比，感覺密度均勻了點，內部密度並不比周邊區域低，也可能是掃描條件不同的關係。

        病灶2：上葉淡磨玻璃結節，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

        病灶3：左下葉微小實性結節，考慮良性。

        病灶4：左下葉淡而小的磨玻璃結節，輪廓清楚，瘤肺邊界清，考慮是不典型增生可能大。

        病灶5：左下葉胸膜下微小偏實性結節，良性的可能性大些。

        我的回複：

        這次的看左上葉的病灶，似乎膨脹感比上次明顯點，而且內部密度偏低也不太明顯了。我覺得位置好，放著不太放心，最好還是單孔局部切了化驗下以取得病理依據比較穩妥;桔色圈起來的過於微小，目前意義較小;藍色圈起來的考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。如果主病灶切除，則次病灶順便定位後切了也是可以的;或者次病灶暫時仍隨訪也沒有太大關係(一般同其局部切了更妥當，因為反正位置都在邊上的)。以上意見供參考!

        結果反饋：

        前些天結友在文章後麵留言，說在我的建議下做了手術：

        下麵是結友術中快速、術後石蠟切片以及免疫組化三次的結果：

        術中快速切片：梭形細胞腫瘤。

        石蠟病理：梭形細胞增生性病變。

        免疫組化：孤立性纖維性腫瘤。

        感悟：

        這個病灶是良性的，但因為它是實性的，而且隨訪有增大(自2014年算起，從3毫米到10毫米許)。位置在肺的邊緣部分，局部楔形切除非常方便，手術切除既是去除病灶，也是明確診斷，而創傷小、恢複快，綜合利弊考慮還是有利的。我其實反複強調，我們是否手術不要特別在意最後是良性還是惡性，而是隨訪的風險大還是小，“如果病灶良性，你做了手術帶來的機體創傷與經濟代價”和“如果病灶惡性，隨訪導致轉移進展帶來的危險”之間如何平衡的問題。像這種形態上像良性的，不急著做，但若隨訪有進展，位置又好，做又何妨!