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圖表結合！紮實掌握COPD要點

作者：檸檬魚來源：醫學界呼吸頻道日期：2017-11-28

導讀

COPD怎樣鑒別診斷？怎樣與其他疾病鑒別？又如何治療及處理？

關鍵字： COPD

病史簡介[1]

男性患者，50 歲，反複咳嗽，咳痰 10 餘年，伴胸悶 1 月入院。

患者10年來反複咳嗽，咳痰，多於秋冬季節發病，幹咳，陣發性加重，少量白粘痰，不易咳出，無發熱，無活動後加重，近1月來無明顯誘因再次發作，伴胸悶，曾於外院予氨溴索及左氧氟沙星靜滴治療 10 餘天，未見明顯好轉。擬“COPD 急性加重期”收住入院。

入院查體：雙肺叩清音，呼吸音低，雙肺可聞及少量幹囉音，以雙上肺為主，心髒、腹部查體無陽性體征。

輔助檢查：

胸部 CT：胸廓對稱，氣管縱隔居中，雙肺紋理增多，氣管及段以上支氣管通暢，縱隔淋巴結未見腫大。

肺通氣功能檢查：支氣管舒張試驗後 FVCPred%：87.1% ;FEV1Pred% ：72.4% ，FEV1/ FVC：68.1% 。

結果：輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陰性。血常規正常。

治療過程：入院後按COPD 急性加重期處理，先後給予異丙托溴銨氣霧劑 40ug，tid，吸入; 多索茶堿 0.3，靜滴，qd;阿莫西林克拉維酸鉀 2.4，靜滴，bid;甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg，靜滴，qd，漸減量;用藥共10 天，咳嗽胸悶未見明顯緩解。建議患者至耳鼻喉科就診，經喉鏡檢查，患者係左側聲帶息肉。行手術切除後，咳嗽胸悶消失。

明確診斷：①聲帶息肉;②COPD( 穩定期) 。隨訪半年無異常。

分析：

聲帶息肉臨床表現為聲音嘶啞，刺激性咳嗽，巨大息肉可出現氣急及吸氣性呼吸困難。常規行喉鏡檢查，一般都能確診，手術治療後症狀明顯改善。該患者缺乏其明顯聲音嘶啞，吸氣性呼吸困難等典型表現，僅表現為咳嗽胸悶喘息症狀，同時該患者合並有慢性支氣管炎病史，極易誤診為呼吸係統疾病。

其次，在診治過程中，臨床醫生未進一步區分此次就診與以往支氣管炎發作時咳嗽、胸悶的性質有無不同，同時查體不仔細，尤其肺部聽診，遺漏了鑒別診斷的重要證據，如喉部新生物表現為雙肺音調強度一致的喘鳴音，在病人頸部聽診可聞及明顯吸氣相喉部喘鳴音，可與呼氣性呼吸困難相鑒別。該患者在外院經抗炎平喘治療效果不滿意時，就應考慮原診斷的準確性，及時進行相關檢查。

慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是困擾全球4億人口的慢性疾病，也是全球人口的前三位死因之一，是通過多種不同機製引起氣流受限，慢性氣道炎症和肺泡表麵破壞僅為其中兩種主要機製。主要症狀為咳痰、咳喘、呼吸困難等，但缺乏典型症狀，病理基礎及臨床表現涉及呼吸、循環甚至消化等多個係統，易與支氣管擴張、肺氣腫、哮喘等呼吸係統疾病及心肌梗死、心衰等循環係統疾病相混淆而引起誤診或漏診。同 COPD一樣，支氣管炎、支氣管擴張、氣胸、冠心病等患者也多以咳喘、憋悶、呼吸困難等為主訴入院治療。

因此，在進行臨床診治時應詳細詢問患者病史，結合患者症狀和體征，仔細分析各項檢查結果的細微差別而進行鑒別診斷。

與COPD需要鑒別診斷的疾病有哪些?

COPD的鑒別診斷

診斷	鑒別診斷
慢性阻塞性肺疾病	中年後起病；症狀緩慢進展，逐漸加重；多有長期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史；活動後氣促；肺氣腫、劍突下心髒搏動、肺動脈瓣區第二心音增強，尤其是呼氣延長常見於 COPD；大部分為不可逆性氣流受限，然而少數COPD患者伴有氣道高反應性，氣流受限部分可能。
支氣管哮喘	多在兒童或青少年發病；每日症狀變化快；常伴過敏體質、過敏性鼻炎和（或）濕疹等，部分有哮喘家族史；夜間和清晨症狀明顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆，然而部分病程長的哮喘患者已發生氣道重塑，氣流受限不完全逆轉。
自發性氣胸	COPD並發症之一，肺氣腫晚期肺泡融合形成肺大泡，當呼吸道感染、咳嗽或肺內壓突然增加，導致肺大泡破裂引起氣胸。COPD 患者多有不同程度的肺通氣功能下降，即使少量氣胸( 10. 0% 以下)也可致呼吸困難甚至循環障礙。臨床上常被肺氣腫症狀掩蓋，部分患者症狀、體征、X線檢查表現不典型，極易造成誤診或漏診，高分辨率 CT 可明確診斷。
冠心病左心功能不全	心源性疾病往往有高血壓病、糖尿病、心絞痛等病史；心尖區第一心音減弱、舒張期奔馬律、兩肺底對稱性濕性囉音提示心源性疾病；胸部X線示心髒擴大、肺水腫；肺功能測定示限製性通氣障礙（而非氣流受限）。
肺栓塞	肺栓塞缺乏特異性表現時易誤診，尤其是小麵積肺栓塞更易誤診。肺栓塞的臨床表現為胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血症等，當 COPD 合並肺栓塞時呼吸困難與 AECOPD 症狀十分相似，診斷困難。同時也要注意其他肺部疾病同時合並肺栓塞的情況。
支氣管擴張症	反複咳嗽，咳大量膿痰或反複咯血；常伴有細菌感染；肺部固定而持久的局限性粗濕囉音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚。
結核病	所有年齡均可發病；可有午後低熱、乏力、盜汗等結核中毒症狀；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀空洞樣改變；細菌學檢查可確診。
支氣管肺癌	可反複咳嗽咳痰，痰中帶血，或出現刺激性咳嗽，胸部占位性病變。
閉塞性細支氣管炎	發病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史、CT示呼氣相顯示低密度影。
彌漫性泛細支氣管炎	大多為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征。

COPD急性加重是COPD患者致殘和死亡的主要原因，對患者來說非常值得重視，其發作時有很多危害，通常表現為生活質量下降和呼吸困難程度加重，患者病情明顯惡化，短時間內即出現咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，勞動耐受力下降，痰量較往日明顯增多，並呈膿性或黏液膿性，可有發熱等主要症狀[1]，與肺炎的COPD患者症狀相似，共同點較多，且同屬於下呼吸道感染，一直以來二者的鑒別診斷是臨床上的一大困擾。

COPD合並肺炎與COPD急性發作鑒別

	COPD合並肺炎	COPD急性發作
定義	多指咳嗽、呼吸困難、發熱、寒戰、胸部疼痛等為典型症狀的肺部炎症反應，多由感染引起，也可由放射治療、過敏、吸入性異物對肺組織的刺激引起。累及整個肺部或局部。	在慢性阻塞性肺疾病日複一日的基礎病情上，出現呼吸係統症狀突然急性加重等特征性表現，且往往需要改變治療方案。
病理學	病變可累及小氣道和終末氣道：肺泡管、肺泡和肺間質炎症等	小氣道病變為主，肺泡、肺泡管等終末氣道病變並不顯著
X線胸片	感染性病灶伴有肺紋理增粗	未見感染病灶，肺紋理增粗並不典型