細菌性肺炎占成人肺炎的80%，是第6位常見的死亡原因，也是感染所致死亡中最常見的原因。隨著病原譜的不斷增多、社會的老齡化和抗生素的廣泛使用，肺炎的表現形式發生了改變，使其臨床和影像表現不典型，造成診斷困難。筆者對免疫能力正常人群的肺炎影像表現進行了分析，旨在提高對其征象的認識，有助於肺炎的早期診治，減少並發症。

        一、

        肺炎的一般影像表現

        臨床上肺炎主要分為3個亞群：社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)、醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)及免疫功能低下人群的肺炎。影像上有3種基本征象：肺泡性肺炎(限局性、非節段性或大葉性肺炎)，支氣管肺炎(又稱小葉性肺炎)和間質性肺炎(局限性、彌漫性)。肺泡性肺炎常見於CAP，支氣管肺炎常與HAP相關，間質性肺炎主要見於病毒和支原體感染。臨床表現和影像征象相結合，有助於肺炎病原學的鑒別診斷。

        1、肺泡性肺炎

        典型影像表現為感染由中央部分向周圍肺野擴散，x線片上常表現為肺外周均勻、廣泛的實變，以葉間裂為界(圖1，2)，其內可見支氣管氣像。若治療及時，肺炎僅累及部分肺葉而表現為團塊狀陰影。

        肺炎鏈球菌是CAP最常見的病原體。Yagihashi等報道的75例肺炎鏈球菌肺炎住院患者中，肺泡性肺炎和小葉性肺炎各占48%，間質性肺炎占4%。最常見的影像征象為肺實變(84.0%)，其次為磨玻璃樣陰影(82.7%)、支氣管壁增厚(61.3%)、小葉中心結節(49.3%)、氣管擴張(21.6%)、胸腔積液(33.3%)、淋巴結增大(34.8%)和肺氣腫(21.3%)。重症患者可出現大葉性實變，空洞少見，合並其他病原體感染時可出現空洞。

        克雷白杆菌是CAP少見的致病菌，多發生於嗜酒、營養不良和重度吸煙者，在免疫能力正常人群中罕見。x線片表現類似於肺炎鏈球菌肺炎，以均勻一致的氣腔實變為主，可見支氣管氣像。典型征象為肺葉膨脹、葉間裂推移，膿腫和空洞更常見，Okada等H o對急性克雷白杆菌肺炎的影像表現研究顯示，主要包括磨玻璃密度陰影(100.0%)、實變(91.4%)和小葉網織陰影(85.9%)，病變常發生於雙肺(72.2%)的肺野外周(96.0%)，53.0%患者合並胸腔積液。患有心髒病、糖尿病和惡性腫瘤的克雷白杆菌肺炎患者常合並其他感染，CT表現為小葉中心結節、支氣管壁增厚、空洞、支氣管擴張。

        軍團菌性肺炎已公認為CAP的病原體，Viasus等51對1995年至2010年3934例免疫正常的CAP住院患者進行研究，其中214例(5.4%)為軍團菌肺炎，最初表現為單側、單發病灶的肺泡性肺炎，隨著病變的進展，胸部x線片表現為多葉、多段分布的多形態陰影，主要包括實變，結節(小葉中心結節和腺泡結節)，間質纖維化(條索影、網狀影、蜂窩影)以及胸腔積液，空洞少見。Yu等研究顯示，軍團菌肺炎最主要的CT征象為實變和磨玻璃密度陰影。特征性表現為影像征象變化較臨床表現滯後，即給予足夠的抗生素治療後，臨床症狀改善較快，而肺內病變常迅速累及整個肺葉，病灶完全吸收較為緩慢。

        2、支氣管肺炎

        典型影像表現為發生於末梢支氣管的多灶性肺炎，表現為沿支氣管分布的不均勻性陰影(圖3)，隨著感染的進展，病灶可逐漸融合，表現為均勻一致的陰影，大葉性實變偶見，支氣管氣像少見。

        金黃色葡萄球菌是成人CAP的少見病原體(約占所有肺炎患者的3%)，卻是HAP尤其是重症監護中心患者的常見病原體。急性期主要表現為肺葉實變，炎性分泌物阻塞氣管可出現肺段性肺不張;15%～30%的患者可出現肺膿腫，30%一50%患者出現胸腔積液(約50%為膿胸)。急性感染患者治愈後，由於正常的肺組織結構破壞而表現為肺纖維化。

        3、間質性肺炎

        間質性肺炎常見於支原體、病毒、真菌、卡氏肺孢子蟲病等感染。x線胸片上常表現為網狀或網織結節陰影。Shiley等對成人病毒性肺炎的胸部CT影像研究顯示，最常見的征象為小葉性實變、磨玻璃密度陰影或支氣管壁增厚和樹芽征。

        支原體肺炎在影像表現上呈多變性，最常見的影像為斑片狀實變，Miyashita等研究發現，80%的患者會出現支氣管壁增厚，其他常見的CT征象為小葉中心結節和沿小葉中心或支氣管血管束分布的多灶性磨玻璃密度陰影(圖41)，好發於肺下葉。

        病毒性肺炎常見於兒童，以間質改變為主，早期表現為肺紋理增多、紊亂和模糊，可合並細菌感染。病毒性呼吸道感染也可見於成人患者，影像主要表現為多發的結節狀陰影，在1—20 mm之間。其他常見征象為彌漫的磨玻璃密度陰影、局灶性實變和少量胸腔積液。CT主要表現為實變和小葉中心的磨玻璃密度結節(圖5，6)。

        圖1，2 女，發熱、咳嗽。大葉性肺炎。圖l為胸部x線片，示有肺中上野透亮度減低，可見大片狀實變;圖2為軸麵CT圖像，示右肺上葉後段實變.密度欠均勻，以斜裂為界

        圖3 支氣管肺炎。後前位x線胸片，示左肺及右下肺見沿肺紋理分布的多發小結節、斑片影和索條影

        圖4支原體肺炎。高分辨率CT示右肺中葉和雙肺下葉不均質的磨玻璃密度陰影，小葉間隔增

        圖5，6 人類皰疹病毒性肺炎。女，10歲。岡5為x線平片(前後位)，顯示雙肺多發結節、斑片實變，以右上肺為著。網6為CT，顯示雙肺多發的小葉中心結節

        Jartti等研究了159例H1N1感染的患者，肺部浸潤性病變可以在成人(62%)和兒童(64%)出現，雙側病變成人占67%，兒童占64%，大部分成人發生在肺外周，而兒童多為彌漫性病變。主要的影像表現為實變(93%)和磨玻璃密度陰影(成人77%，兒童57%)。Gao等研究了111例H7N9患者，27.0%患者死亡，97.3%的患者出現肺炎征象，71.2%的患者出現急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最常見的影像征象為雙肺(54.1%)磨玻璃密度陰影(55.9%)和實變(89.2%)。

        二、

        肺炎的其他影像表現

        1、肺球性肺炎

        最常見的致病菌為肺炎鏈球菌，常發生在年齡較小的兒童中，若發生在成人，常被誤診為肺癌。好發於下葉後段和右肺上葉，高密度的小結節到大的、邊界不清的球形實變，邊緣可光滑、分葉或不規則、毛刺，常可見到支氣管氣像，支氣管氣像的存在並不能鑒別球形肺炎和惡性腫瘤。在某些情況下，當x線胸片出現明確異常時，患者的肺炎症狀如咳嗽或發熱可能已經減輕或完全消失，因此無肺炎症狀時並不能除外球形肺炎的診斷。因此，若臨床表現與肺炎不一致、適當抗生素治療後球形陰影未吸收、x線片上顯示非肺部影像征象時建議進行CT檢查。

        2、吸入性肺炎

        誤吸占CAP病因的5%一15%。誤吸並不一定會導致感染。若無感染，誤吸胃內容物時會出現2個影像表現和臨床表現：(1)誤吸部分消化的食物時會出現小斑片狀、非均質性實變，可在24～48 h內消失，通常不會發生急性肺損傷;(2)吸入大量反流性胃內容物，可導致急性肺損傷。患者出現發熱、白細胞增多、呼吸急促、低氧血症，胸部x線片表現為雙肺彌漫、對稱分布的斑片實變，可迅速消失。誤吸導致感染時稱為吸入性肺炎，特征性征象為雙肺、多中心分布的斑片實變，常累及肺周邊或基底部，上葉後段和下葉上部是吸入性肺炎最常累及的部位。從實變的分布上可以提示吸入性肺炎的診斷，但也可能發生非典型影像表現，如病變呈局限性分布。因此，對具有誤吸危險因素的患者，不能除外吸入性肺炎的診斷。

        3、膿毒性肺栓塞

        膿毒性肺栓塞一般出現在亞急性細菌性心內膜炎患者，其次為靜脈注射吸毒者。膿毒性肺栓塞病理證實的很少，明確的診斷標準尚未確立，由於患者常出現咳嗽、咯血，缺乏特異性，因此識別影像學征象是診斷的重要組成部分。若雙肺出現多發結節伴有空洞時常提示該診斷。常見CT表現為雙肺多發結節或實變，一般位於肺的外周，常伴空洞形成。“供養血管”征(1支血管通向肺病變的周邊)認為是膿毒性肺栓塞的特征性征象。

        三、

        細菌性和非細菌性肺炎的鑒別診斷

        大多數細菌性肺炎表現為肺泡性肺炎和支氣管肺炎，以氣腔實變為主要征象，單一的磨玻璃密度陰影少見;金黃色葡萄球菌肺炎和非典型(肺炎支原體、衣原體、軍團菌屬和病毒感染)肺炎多表現為支氣管肺炎或間質性肺炎。非細菌性肺炎基本影像表現為間質性肺炎，局限和彌漫性的磨玻璃密度陰影多見，小葉中心結節是非細菌性肺炎的特異性表現。因此，肺葉性實變、空洞和胸腔積液提示為細菌性肺炎，而彌漫的間質性肺炎常與軍團杆菌肺炎或病毒性肺炎有關。肺炎的影像變化緩慢，常滯後於臨床征象(軍團菌和肺炎球菌菌血症)，非典型肺炎的吸收速度明顯快於大葉性細菌性肺炎。

        四、

        影像學診斷價值和限度

        對有肺部感染症狀和體征的患者，胸部x線片是首選的檢查方法，能夠明確肺內新發滲出性病變、肺炎的嚴重程度和肺炎並發症，但預測病原學的價值不大。英國胸科協會。181在2009年肺炎指導方針上指出，對於疑似CAP患者，若滿足下述標準之一者需進行x線胸片檢查：(1)對診斷有疑問者;(2)治療結果不滿意;(3)患者存在其他潛在的疾病危險如肺癌。最新的指南建議，對於症狀、體征持續存在的患者和惡性腫瘤的高危人群(尤其是吸煙者和年齡超過50歲的人群)需要在6周後複查x線胸片。老年患者和多肺葉受累的患者肺內病變吸收緩慢，因此這些患者可以在12～14周後複查胸部x線片。若肺炎治療後無吸收，需考慮是否存在並發症、非典型或不常見病原體感染和(或)解剖結構的異常，需要進行CT檢查。

        國外研究顯示，觀察者在胸部x線片上對肺炎診斷的一致性較差，隻有經驗豐富的觀察者之間才能獲得良好的一致性診斷，床旁x線胸片診斷肺炎的敏感度為65%，特異度為93%，陽性和陰性預測值分別為83%和65%。因此x線胸片作為肺炎診斷金標準的準確性有一定限度。CT掃描並不是CAP常規的檢查手段，但因CT具有良好的密度分辨率，對缺少解剖結構遮擋的肺實質具有良好的可視性，是評估肺炎的最敏感方法，並能顯示胸部x線片上的陰性病變，同時在確定肺炎病原學上略優於胸部X線片。

        CT可以指導急診肺炎治療，並在排除肺炎的診斷上很有價值。肺炎的影像表現形式取決於不同病原體所導致的不同病理生理學改變。因此，肺炎的診斷需要結合臨床症狀、體征、影像表現和恰當的微生物學檢查。醫師應提高對肺炎影像征象的認識，同時意識到影像檢查方法的診斷限度，選擇適當的影像檢查方法，提高肺炎早期診斷和鑒別診斷的能力，為臨床醫師提供治療依據，提高患者的治療效果。