中國疾病預防控製中心數據提示：2009年我國各類精神疾病患者超過1億，在我國疾病總負擔中排名首位，而其中80%以上的心理精神疾病患者未被合理診療。但與許多人熟知的所謂“精神病”不同，精神心理疾病帶來的不單單隻有精神心理的障礙。相關研究顯示，大約有1/3的心內科就診患者是精神心理原因導致。在學術上，這些疾病被歸為“雙心疾病”。那麼究竟什麼是“雙心疾病”?“雙心”疾病又會帶來哪些負麵影響?攜這些問題，記者采訪到北京協和醫院康複醫學科副主任、心血管主任醫師丁榮晶教授。

雙心疾病的基礎定義

        丁榮晶教授表示，臨床上對於雙心醫學不理解的情況其實比較常見，事實上，所謂的“雙心”並非指“兩顆心髒”，而是“心髒”與“心理”兩個概念。這一概念的誕生其實最初源於兩類患者群的發現：

        第一類患者同時患有心血管疾病和焦慮、抑鬱等精神心理疾病，而後者的存在導致患者心血管疾病的治療效果受到了相當程度的負麵影響，部分患者還會出現心血管事件的再發，有時甚至導致患者生存期縮短。

        第二類患者則是本身沒有心血管的器質性病變，但由於存在持續性的焦慮、抑鬱情緒，表現為胸悶、胸痛、心慌、頭暈乏力、血壓波動等心血管症狀。同時，由於後一類患者病因與症狀的聯係相對隱蔽，更容易出現診斷和治療不及時，反複就醫後仍得不到有效緩解的情況時有出現。

        因此，所謂的“雙心疾病”，就是指具有與不良情緒相關的心血管軀體症狀，合並或不合並器質性心血管疾病的情況。

雙心醫學的國內外發展

        雙心醫學的發展其實已經走過了相當長的曆史。在臨床存在大量治療需求得不到滿足的基礎上，多方研究也注意到了精神心理問題與心血管疾病間的密切聯係。1980年，美國心身醫學研究所將心身疾病定義為由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病。其中明確原發性高血壓、原發性低血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心髒神經症等心血管疾病與精神心理因素相關。這一疾病定義也得到了多方研究的證實，從1993年Frasure-Smith等發表首個前瞻隊列研究資料顯示急性心肌梗死合並抑鬱的患者死亡率明顯升高開始，100餘個相關研究都提示抑鬱是心血管疾病發病和預後不良的預測因子。1998年，來自世界各地的38位專家召開心理心髒病學現狀及共識會議，進一步規範了心理心髒病學的概念、研究手段及幹預治療方麵的相關問題。

        而國內的雙心醫學則走的更為坎坷一些，由於多種原因，長期以來我國精神衛生服務的重點是精神病醫院和重性精神病患者，無法滿足眾多心身疾病包括雙心患者的就診需要。而“病恥感”的存在又進一步給相關問題的識別、診斷和處理帶來了巨大困難。丁榮晶教授談到，直到20世紀90年代，我國著名心血管專家胡大一教授在臨床發現了具有此類特點的一批患者，最終結合多方文獻和持續的臨床積累，正式提出了雙心醫學這一概念，使得這一領域的國內研究走上正軌。不過，隨著醫生和患者觀念的不斷發展和進步，目前這一概念在國內的管理情況其實在不斷改善。作為心內科醫生，丁榮晶教授也建議各位患者朋友不要諱疾忌醫，發現不適後及早就醫對於自身心血管和精神心理問題的管理都是有極大幫助的。

雙心醫學的臨床應用

        關於雙心醫學在臨床的具體價值，丁榮晶教授還是相當肯定的。丁榮晶教授表示，就個人經驗來看，目前在心內科就診的患者中，大約有1/3的胸悶、胸痛、心慌等症狀是由焦慮、抑鬱等問題導致的。2021年進行的一項全國調研顯示，有50%~60%心內科就診患者存在焦慮障礙、抑鬱障礙或軀體化症狀障礙。目前的研究中，這些精神心理問題的嚴重程度大多以輕中度為主，重度患者占比不到10%。但恰恰是這些輕中度障礙的患者容易被精神心理專科忽略，或者患者否認自己的心理問題，導致在心內科就診患者中占據了相當比例。這提示我們，對於此類患者的精神心理問題保持關注是相當有必要的。

心髒、心理如何相互作用?

        在心內科就診過程中受到精神心理因素影響的患者主要有兩種。一種是心血管器質性疾病繼發或並發精神心理問題，另一種則是精神心理問題造成了類似心髒不適的症狀。但無論哪一種，其對軀體的影響都是多方麵的。

        丁榮晶教授提到，正常情況下，人體心跳、呼吸、血壓等正常的生物節律都是受到自主神經係統的控製。其中，下丘腦作為自主神經係統的高級中樞，在這一調控中起到了相當關鍵的作用。而持續存在精神心理方麵的應激因素時，就有可能導致下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸等多個神經通路的激活，導致多種生物激素的釋放增加和交感神經的興奮，最終使得人體生物節律的紊亂，反映在心血管係統，就常常表現為心髒自主神經功能失調所導致的心慌、胸悶、胸痛等症狀。

        對此，丁榮晶教授特別強調，盡管一些患者的臨床症狀是由精神心理因素導致的，但這些症狀本身的緩解很多時候是無法單純通過自主調整情緒來獲得改善的。一旦出現類似的情況積極尋找對應領域的醫生仍然是非常有必要的。

雙心疾病究竟可能產生哪些影響?

        對於雙心疾病可能帶來的影響，丁榮晶教授引用數據進行了說明。2015年在北京市進行了一項納入700多例患者的隨訪研究，結果顯示，在為期一年的隨訪中，共病焦慮、抑鬱的ACS患者住院風險增加了大約12倍，非致死性心肌梗死的風險增加了7~8倍;單純共病焦慮或抑鬱的ACS患者，住院風險增加了5~6倍，非致死性心肌梗死的風險增加了2~3倍。

        另一方麵，精神心理問題還會加重心內科就診患者的經濟負擔。相較沒有共病焦慮、抑鬱的ACS患者，存在相關心理問題的患者在治療過程的每月花費明顯更高。且數據顯示，焦慮共病抑鬱的ACS患者經濟負擔，高於單獨存在焦慮或抑鬱問題的患者。

雙心疾病如何明確鑒別?

        由於精神心理問題的特殊性，如何在臨床中對其進行確診其實是臨床的一大難點。對此，丁榮晶教授認為，首先應該保證自身擁有心內科就診患者受到精神心理因素影響的意識。在實際工作中，對於患者受到的精神心理方麵的影響因素，大多采用排除性診斷，在除外患者有心血管、呼吸、運動等係統的器質性病變外，應該考慮到精神心理問題的可能性。而後可以針對性地使用《患者健康問卷-9項(PHQ-9)》《廣泛焦慮問卷7項(GAD-7)》《綜合醫院焦慮抑鬱量表(HAD)》《患者健康問卷-15項(PHQ-15)》《軀體化症狀自評量表》等輔助工具進行判斷。

        當然，受限於心內科的臨床診療節奏快，對患者的情緒體驗很多時候難以逐一理清。因此，也可以采用相對簡易一些的問詢方式。目前比較推薦的是三個問題：

        是否有睡眠不好，已經明顯影響白天的精神狀態或需要用藥?

        是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣?

        是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因。

        上述三個問題中，如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性就有80%左右。

雙心疾病如何幹預

        對於雙心疾病患者的心理幹預問題，丁榮晶教授介紹，2020年胡大一教授牽頭在《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識2013版》基礎上進行更新，發布了《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識(2020版)》。目前在心內科就診的存在精神心理問題的患者，其心理問題的處理主要分為兩個部分。其一是非藥物管理，其二是藥物管理。

        非藥物管理本質上其實就是對於患者的認知行為治療，是一組通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒或行為的短暫心理治療方法。認知因素在決定患者的心理反應中起關鍵性作用，包括患者對病因和疾病結果的理解，對治療的預期作用的理解等。常用的方式包括以下幾種：

        1. 糾正錯誤認知

        (1)幫助患者認識自動思維，糾正錯誤認識，提出積極想法;

        (2)幫助患者建立求助動機，建立良好醫患關係。

        2.運動療法

        運動對冠心病的益處已是醫學界的共識，患者對運動的恐懼是產生焦慮抑鬱情緒的原因之一，因此，通過運動療法逐步幫助患者恢複正常運動能力，研究顯示不僅改善情緒狀態，同時可改善心血管預後。

        3.減壓療法

        腹式呼吸、肌肉放鬆、冥想和生物反饋作為行為心髒病學方法，對心律失常、心內裝置、心力衰竭和心髒移植患者的生理、心理問題幹預效果卓有成效。

        4.小組幹預

        通過組成互助小組的方式互相交流，分享情緒和經驗，對於患者相關問題的控製也有較大價值。

        除了認知幹預治療外，藥物治療也是此類患者臨床管理的重要手段。目前認為軀體化症狀、驚恐發作、中度以上焦慮抑鬱患者，應在認知行為治療基礎上，考慮使用抗抑鬱藥物，關注與心血管疾病藥物之間的相互作用。同時，已經有多個臨床試驗證明在保證心血管安全性的情況下，藥物治療對於患者焦慮抑鬱症狀的控製是有價值的。目前臨床可采用的一線藥物主要包括選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑製劑、苯二氮䓬類藥物以及各種複合製劑等。另外，丁榮晶教授也強調，在使用此類藥物時尤其需要注意用藥劑量，同時堅持進行隨訪以根據治療效果調整用藥方案。必要時，需要邀請心理科醫生進行相應會診。

專家簡介

丁榮晶教授

北京協和醫院心血管主任醫師，醫學博士後，心髒康複學科帶頭人，康複醫學科副主任

碩士研究生導師，梅奧醫學中心心髒康複高級訪問學者，美國心肺康複學會Fellow，獲美國心肺康複學會心髒康複專業人員資格認證

中華醫學會心血管病學分會心髒康複學組委員

中國康複學會心血管預防與康複專業委員會副主任委員，

中國心髒聯盟基礎居家心肺預防與康複分會主任委員

CDQI國家標準化心髒康複中心認證項目秘書長，

中華醫學會心身醫學學分委員兼雙心學組組長

國家衛健委能力提升和繼續教育中心生活質量綜合管理專項能力提升核心專家組成員

國自然、北自然、首都發展基金評審專家

獲中國康複醫學會科技進步一等獎和二等獎2項，中華醫學會科技進步三等獎1項

我國心髒康複二級預防指南、雙心醫學、運動治療、藥物治療、戒煙幹預治療、家庭心髒康複等專家共識執筆專家

來源：醫學論壇網

編輯：十六

審校：Catherine