慢性腎髒病(CKD)與抑鬱密切相關，約五分之一的終末期腎髒病(ESRD)患者合並抑鬱，可顯著增加CKD患者住院率及死亡率，降低生活質量。但臨床中CKD合並抑鬱患者的診治率極低，嚴重影響CKD患者的預後。本文對CKD合並抑鬱的發病機製、診斷及治療進行係統性概述。

發病機製

軀體症狀

        CKD患者常伴有疼痛、乏力、食欲減退、睡眠障礙、尿毒症狀、藥物副作用、飲食結構受限、性功能障礙等一係列軀體症狀，均可大大增加抑鬱風險。

社會心理因素

        CKD病程長，用藥多，且無法根治，故患者尤其是接受透析治療的患者，易出現家庭及社會角色的缺失、對治療既依賴又抵觸的矛盾心理、因加重家庭負擔而出現自罪感、對死亡的恐懼等心理壓力，這些均為CKD患者合並抑鬱的危險因素。

生物學機製

        目前研究認為CKD是一種炎症狀態，表現為促炎因子升高，抑炎因子下降及過度氧化應激。而抑鬱患者體內促炎因子也顯著升高，炎症反應通過影響神經遞質代謝、神經內分泌功能及突觸可塑性影響情緒，故炎症反應可能是CKD與抑鬱的共同機製。此外，慢性疼痛是CKD患者的常見症狀，慢性疼痛所致的慢性應激可以激活HPA軸，進而導致抑鬱的發生。

診斷

        CKD患者與抑鬱在乏力、納差、失眠、疼痛、性功能障礙等軀體症狀上有一定重合，故診斷時應該更多的依賴精神症狀，如快感缺乏，興趣減少，負罪感，自尊心缺失，絕望和自殺意念等。"金標準"是通過臨床會晤收集信息，根據DSM-IV或ICD-10做出診斷。抑鬱量表具有操作簡單，可行性強等優點，因此在臨床中常作為抑鬱的篩查工具。常用的量表有：貝克抑鬱量表(BDI)、醫院抑鬱焦慮量表(HADS)、流調中心抑鬱量表(CES-D)。但是值得注意的是由於CKD和抑鬱有很多重疊症狀，因此對CKD患者進行評估時，往往需要調整評分標準，如在普通人群中BDI得分≥11分時考慮臨床抑鬱，而在CKD人群中則為14分，在ESRD中則為17分。

治療

藥物治療

        CKD患者通常因安全性問題而不被納入臨床試驗，故關於抗抑鬱劑在CKD患者中的安全性及有效性研究十分缺乏，這使得目前CKD合並抑鬱患者治療率尚不足50%。

        大多數抗抑鬱劑CKD患者體內的藥代動力學並不十分明確，因此CKD患者在選用抗抑鬱劑時應當小劑量起始，緩慢加量，同時密切監測副反應的發生。抗抑鬱劑的常見副作用有：抗膽堿效應(三環類)，包括尿瀦留、QT間期延長;有毒代謝產物蓄積(文拉法辛);增加出血風險(SSRIs)。

非藥物治療

電休克療法

        電休克療法(ECT)是對重度抑鬱、藥物無效性抑鬱的一種有效手段，目前尚無關於CKD合並抑鬱患者行ECT的RCT研究。行ECT治療前，要充分做好準備工作，包括血壓控製以免治療中血壓驟升，適當的肌肉放鬆，以防肌肉收縮過度，進而增加骨折風險，注意血鉀濃度，因為肌鬆劑琥珀酰膽堿可升高血鉀，選擇合適的ECT劑量，以免發生酸中毒及低鈣血症。

認知行為療法

        認知行為療法(CBT)是心理治療的一種類型，CBT的療效已被基於循證醫學的研究所證實，並被廣泛地用於治療抑鬱症的不同情況，包括重症抑鬱、抑鬱症的複發、軀體疾病伴發的抑鬱等。

        CBT治療的優點是不會增加患者藥物負擔(CKD患者通常需長期服用大量藥物)，治療形式靈活，可在透析治療過程中進行，也可通過電話進行，可以單獨治療，也可以小組為單位治療;不足之處是CBT通常必須由精神科醫師做，同時需要患者規律配合參加治療，而接受透析治療的患者可能在時間上受到一定限製。

運動療法及其他

        運動不僅促進軀體健康，還可顯著改善情緒，大量研究證實對CKD患者進行循序漸進的個體化運動訓練，抑鬱狀況可明顯減輕。但所有關於運動療法的研究中均存在患者依從性差這一問題，僅約55%的患者能按要求規律完成運動項目，故如何提高患者運動依從性值得進一步探索。除此之外，積極參加社團或宗教組織、音樂療法、呼吸療法等非藥物治療也可能會對抑鬱情緒有所改善。

小結

        CKD合並抑鬱的發病率高，抑鬱可顯著增加CKD患者的死亡率、住院率，降低其治療依從性，並嚴重影響患者生活質量，因此在CKD治療過程中，除重視改善腎功能外，還應關注患者的心理狀況，提高對CKD合並抑鬱患者的識別能力，及時采取相關藥物或非藥物治療，減少不良事件的發生，這對患者預後具有重要意義。