福建醫科大學附屬泉州第一醫院重症醫學科林天來蔡曉禎丁誌榮曾海文

        病曆摘要

        患者男性，76歲，因肝細胞癌切除術後6個月、肺部感染1周、感染性休克2h，於2013年8月14日入院。

        入院後予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，美羅培南、異帕米星抗感染，並予保肝護胃及抗凝等治療。入院第8天，痰培養見酵母菌生長，加用伏立康唑200mg靜脈滴注，q12h。8月25日實驗室檢查：外周血白細胞計數(WBC)9.3×109/L，中性粒細胞(N)0.76，紅細胞計數2.5×1012/L，血紅蛋白(Hb)72g/L，血小板計數(PLT)194×109/L;白蛋白(ALB)28g/L，總膽紅素(TBil)22.5μmol/L，直接膽紅素(DBil)9.0μmol/L，間接膽紅素(IBil)13.5μmol/L，AST32U/L，ALT40U/L;尿素氮2.7mmol/L，肌酐44μmol/L。X線胸片示肺部感染較入院時進展。停用伏立康唑，改用米卡芬淨50mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，1次/日，餘治療藥物同前。首次滴注米卡芬淨後90min，患者出現畏冷、寒戰，體溫達39.2℃，尿色由淡黃色轉為暗褐色。實驗室檢查：WBC25.2×109/L，N0.93，Hb73g/L，PLT179×109/L，尿素氮6.4mmol/L，肌酐96μmol/L，降鈣素原14.13ng/ml，凝血酶原時間17s，活化部分凝血活酶時間44s，D-二聚體8.7mg/L;尿白細胞(+++)，隱血(+++)，尿膽原(+++)，酮體(+++)，尿蛋白(+++)，亞硝酸鹽陽性。考慮為急性溶血反應。停用米卡芬淨，靜脈注射甲潑尼龍40mg，靜脈滴注5%碳酸氫鈉125ml、平衡鹽溶液1000ml，靜脈注射呋塞米40mg。患者尿量在4h內由100~150ml/h減至10~20ml/h，尿色呈醬油樣。次日複查：WBC18.6×109/L，N0.82，紅細胞計數1.7×1012/L，Hb57g/L，PLT116×109/L，網織紅細胞0.05，ALB25g/L，TBil37.7μmol/L，DBil17.3μmol/L，IBil20.4μmol/L，AST108U/L，ALT42U/L，尿素氮17.9mmol/L，肌酐230μmol/L，K+5.7mmol/L，直接抗人球蛋白試驗陽性。考慮並發急性腎衰竭。予帕拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注，1次/8h;萬古黴素0.5g靜脈滴注，1次/日;伏立康唑膠囊200mg鼻飼，2次/日，輸注紅細胞懸液4U、血漿800ml，並行連續性腎髒替代性治療。10d後，患者仍處於無尿狀態，黃疸進行性加重，家屬放棄治療。討論

        本患者首次靜脈滴注米卡芬淨後出現畏冷、寒戰、發熱，尿色加深，尿常規檢查示尿膽原(+++)。停用米卡芬淨，給予甲潑尼龍。患者隨後進展為尿量減少、排醬油樣尿，實驗室檢查見間接膽紅素、血肌酐、尿素氮升高，紅細胞計數降低，網織紅細胞比例升高，直接抗人球蛋白試驗陽性。綜合臨床表現及實驗室檢查結果考慮急性溶血反應並腎衰竭。本例患者存在酵母菌感染，嚴重感染亦可引起溶血反應，但大多起病較慢、病程較長，本患者的溶血反應起病急、病程短，與米卡芬淨的使用有時間相關性，因此考慮為該藥引起的急性溶血反應。

        米卡芬淨為棘白菌素類廣譜抗真菌藥，可抑製真菌細胞壁主要成分β(1，3)-D-葡聚糖的合成，影響細胞形態和滲透壓，導致細胞溶解死亡。由於人體缺少β(1，3)-D-葡聚糖合成酶，因此該類藥物毒性反應少。研究表明，米卡芬淨在老年、中度肝損害、嚴重腎損害等患者體內的藥代動力學參數與健康誌願者相似，無須調整劑量，安全性良好，近年來被廣泛用於臨床。米卡芬淨的常見不良反應有高膽紅素血症(3.3%)、惡心(2.4%)、腹瀉(2.1%)、白細胞減少和嗜酸粒細胞增多、皮疹、瘙癢、麵部腫脹和血管舒張等，溶血反應已見報告。袁菲報告1例72歲肺部感染患者應用米卡芬淨後出現溶血伴急性腎衰竭，予血液透析、抗炎止血治療並輸注紅細胞及血小板，患者腎功能改善。李豔和梁寧生報告1例71歲腸瘺和腹腔真菌感染患者首次靜脈滴注米卡芬淨過程中即出現急性溶血反應及腎功能急劇減退，停用米卡芬淨並積極處理，患者恢複正常。

        米卡芬淨引起急性溶血反應的確切機製尚不清楚，可能與患者特異體質有關。雖然米卡芬淨致急性溶血反應的發生率低，但後果嚴重，甚至可危及生命，應予高度警惕。