特殊人群用藥各有“雷區”

        老年人用藥較特殊

        王靖雯(解放軍第四軍醫大學西京醫院臨床藥學室)

        予老年人應用鎮靜催眠藥之前，首先應詳細詢問其失眠原因，根據不同症狀對症治療，切忌盲目使用。

        因軀體疾病影響睡眠者，應首先治療其原發病;有精神因素者則以心理治療為主，並合理應用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。

        老年人應以短程用藥為宜，待失眠原因解除後盡快停藥。一般以單一用藥為主，試用2~3天，無效後再考慮加量或換藥。

        應注意鎮靜催眠藥特殊的藥代動力學，其血漿蛋白結合率高，主要經肝內微粒體酶代謝進行生物轉化，形成水溶性更高的代謝產物，經尿液排泄。

        因此，對老年患者應選擇安全、不良反應少、肝腎功能影響小、呼吸抑製作用小的藥物，遵守小劑量、短效、間斷交替用藥和避免日間不良反應的用藥原則。

        妊娠哺乳期婦女用藥需謹慎

        陳琦(貴州省人民醫院臨床藥師)

        鎮靜催眠藥大都可通過胎盤，在妊娠前3個月內應用有致畸危險;妊娠後期則可使胎兒及新生兒中樞神經受抑製。

        另外，此類藥物及其代謝產物可分泌於乳汁中，哺乳期婦女使用此類藥物可使嬰兒體內該藥及代謝產物積聚而導致嗜睡或呼吸困難。

        關注新型非苯二氮卓類鎮靜催眠藥物

        新老藥物，各有千秋

        臨床使用應多角度考慮

        潘集陽、李瑽睿(廣州暨南大學附屬第一醫院精神醫學科)

        新型非苯二氮卓類鎮靜催眠藥物中，右佐匹克隆屬中效催眠藥物，半衰期成人為6 h，老年人為9 h，可用於入睡困難和睡眠維持困難特別是慢性失眠者的長期治療。

        2005年羅斯(Roth)等的研究發現，右佐匹克隆對睡眠潛伏期的效果可長達12個月，連續使用6個月後停藥，未有苯二氮卓類藥物常見戒斷反應及其他負麵效應出現，連續使用12個月後停藥，未有反跳性失眠現象出現。

        在雙盲、安慰劑對照試驗中，右佐匹克隆聯合選擇性5羥色胺再攝取抑製劑(SSRI)藥物對重度抑鬱障礙和廣泛性焦慮障礙共病患者也有很好療效。

        孫紅斌(四川省人民醫院神經內科)

        由於新型非苯二氮卓類鎮靜催眠藥在臨床使用時間不長，應關注各國發布的相關安全提示。

        澳大利亞治療商品管理局(TGA)於2014年8月發布安全通報，警告唑吡坦存在次日活動能力損害風險，包括夢遊、睡眠駕車及其他奇怪行為。TGA建議在使用含唑吡坦製劑治療時應使用最低有效劑量，僅在睡前服用單次劑量，同一晚不得再次服用;老年和體弱患者使用常釋劑型日劑量不得超過5 mg，緩釋劑型不得超過6.5 mg。

        TGA亦提醒專業醫務人員在開具唑吡坦處方時，應告知患者次日活動能力損害及其他風險，確保患者了解不超過推薦劑量用藥的重要性;建議患者用藥後，至少8小時內不得駕車或從事其他需要精神敏銳活動(如機械操作等)，且嗜睡情況在第2日可能持續。

        2014年5月15日，美國食品與藥物管理局(FDA)發布“右佐匹克隆修訂用法用量及警告、注意事項”的安全警告，推薦起始劑量降為1 mg，總劑量不得超過3 mg，qd，睡前服用;老年體弱者不得超過2 mg，用於嚴重肝損害患者或與強效細胞色素P450(CYP)3A4抑製劑合用時，總劑量不超過2 mg。某些用藥劑量為2~3 mg的患者日間活動能力可受損，且可能無相應症狀;用藥劑量為3 mg的患者，用藥次日在駕車或從事其他需要精神敏銳活動應謹慎。與其他中樞性抑製藥(苯二氮卓類藥、三環類抗抑鬱藥、阿片類藥、酒精)合用有疊加效應，應考慮減少兩者劑量。不推薦與其他鎮靜催眠藥物在睡前或午夜合用。

        龍恩武(四川省人民醫院藥學部臨床藥學科)

        對於老年患者應首選非藥物治療。當針對原發病的治療不能緩解失眠或患者無法依從非藥物治療時，可考慮使用非苯二氮卓類藥物。

        妊娠患者必要時可短期服用唑吡坦。為避免藥物通過乳汁影響嬰兒，苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物均不推薦哺乳期婦女使用。

        伴呼吸係統疾病者應慎用苯二氮卓類藥物。慢性阻塞性肺病的臨床試驗表明，非苯二氮卓類藥物的安全性高於苯二氮卓類;唑吡坦和右佐匹克隆可治療穩定期輕、中度慢性阻塞性肺病患者的失眠，但紮來普隆的療效尚未確定。

        加強鎮靜催眠藥管理

        袁恒傑(天津醫科大學總醫院藥劑科)

        鎮靜催眠藥對中樞神經係統的抑製程度隨劑量增加而加深，小劑量呈現鎮靜作用，中等劑量產生催眠作用，大劑量則可抗驚厥、抗癲癇，中毒劑量可能引起機體麻痹甚至死亡。

        2014年《臨床合理用藥雜誌》發表的《我院急診科急性中毒患者300例臨床分析》中指出，鎮靜催眠藥和乙醇是導致臨床出現中毒的主要原因，臨床救治應根據患者實際情況對症治療，同時應做好鎮靜催眠藥、乙醇等易引起中毒的藥物的管理，引導患者正確使用，防止急性中毒。

        臨床實踐中存在醫師顧慮患者就醫困難而超總量開具鎮靜催眠藥的現象。按照《精神藥品處方管理辦法》規定，對於二類精神藥品，一般每張處方不得超過7 日常用量;對於慢性疾病及某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，且醫師應當注明理由。

        藥師應該提醒醫生考慮超量使用艾司唑侖等的毒性反應，不可超量開具鎮靜催眠藥物，避免出現因患者過量服用鎮靜催眠藥而造成藥物中毒現象。

        根據綜合因素選擇藥品，采取綜合治療手段

        陸林、孫洪強(北京大學第六醫院睡眠醫學科)

        鎮靜催眠藥對各期睡眠都有不同程度的影響，臨床應用過程中，需綜合考慮患者病情及藥品的作用時間進行選擇。

        對於入睡困難者可選用非苯二氮卓類藥物，如唑吡坦、佐匹克隆等;睡眠維持困難者可選用中效類藥物，如艾司唑侖等，可延長睡眠時間並縮短入睡時間;對早醒、睡程短的失眠患者，應采用中效或長效類藥物，如硝基安定等，以延長總睡眠時間。

        一般而言，短半衰期(<12 小時)的苯二氮卓類較易產生依賴和戒斷症狀，停藥後更可能引起反跳性失眠;長半衰期的優點是突然停藥戒斷症狀輕，但易在體內蓄積且可能產生過度鎮靜作用。

        有研究報道20%~50%長期使用苯二氮卓類的患者在試圖中斷用藥時會出現戒斷症狀，苯二氮卓類耐受性增加是多重機製疊加作用的結果。為提高臨床應用苯二氮卓類的安全性和合理性，應嚴格掌握用藥指征，盡量避免聯合應用、連續用藥8 周以上以及高劑量用藥，停藥時應逐漸減量至終止用藥，避免停藥後出現反跳現象和撤藥綜合征。對於門診及出院後仍需應用苯二氮卓類者，應定期隨訪，根據病情及時調整藥物，勿長期應用，預防藥物依賴及醫源性濫用的發生。

        對苯二氮卓類成癮者的治療可采用替代遞減治療方法，即用長半衰期藥物代替短效藥物而後逐漸減停。苯二氮卓類中毒者可采用氟馬西尼等藥物治療。唑吡坦、紮來普隆、佐匹克隆等新型鎮靜催眠藥的半衰期較短，起效較快，能明顯縮短入睡時間，增加睡眠時間，次日無“宿醉”現象，提高睡眠質量，與苯二氮卓類相比依賴性和戒斷症狀較小，但是長期使用亦有成癮，應引起注意。

        另外，使用鎮靜催眠藥時還需注意以下幾點：① 避免飲酒，酒精抑製大腦皮層興奮，與鎮靜催眠藥有協同作用，可能發生鎮靜催眠藥中毒。② 鎮靜催眠藥原先有效後“失效”，可能是出現了藥物耐受性。③ 長期使用鎮靜催眠藥者忌突然停用。④ 對長期頑固性失眠患者，建議到睡眠門診診治，查清失眠原因後對症對因治療。⑤ 中老年人和女性使用鎮靜催眠藥的比例較大，成癮的可能性也更大。

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