臨床常用的傳統抗栓藥物包括非腸道用藥抗凝血劑(如肝素)、香豆素抗凝血劑類(如華法林)、抗血小板凝集藥物(如阿司匹林)等。近年來，此領域“新秀頻現”，新藥上市前研究表明其較傳統藥物的有效性及安全性佳，但臨床應用的形勢又如何呢?且看本期“用藥安全”欄目的專家探討。

        從實例看抗血小板新藥的“雷區”

        第二軍醫大學長海醫院藥學部 錢皎

        替格瑞洛是首個口服的可逆性二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12拮抗劑，2012年11月獲國家食品藥品監督管理局(SFDA)批準進入中國，臨床上主要用於急性冠脈綜合征(ACS)，包括接受藥物治療和經皮冠狀動脈介入治療的患者，預防急性及亞急性血栓形成。但近來，其藥品不良反應在臨床陸續出現，以下為我院發生的2例服用替格瑞洛導致呼吸困難的不良反應的病例。

        病例1

        57歲男性，“冠心病”病史2年。2011年9月28日在泰州市人民醫院行“冠脈造影+支架置入術”，2月後再行右冠脈支架置入。2012年1月13日外院例行冠脈造影檢查時發現右冠脈開口原支架內完全閉塞，遂在病變處再次放入支架。2013年8月患者再發胸悶胸痛數日，行冠脈血管成像(CTA)示右冠狀動脈近段支架再次閉塞。患者一直規律服用阿司匹林(100 mg，qd)+硫酸氫氯吡格雷(75 mg，qd)雙聯抗血小板治療。

        針對患者反複出現支架內閉塞，考慮抗血小板藥物抵抗，測定血栓彈力圖以明確原因。結果顯示凝血功能正常，阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛對血小板的抑製率分別為99.6%、6.8%和97%。

        為達到理想抗血小板聚集，2013年8月29日予阿司匹林(100 mg qd)+替格瑞洛(90 mg，bid，首劑加倍)抗血小板治療。首次服藥2 h後，患者出現呼吸困難、胸悶憋氣，口唇輕度發紺。查體溫36.5℃，脈率82次/分，呼吸25次/分，血壓114/66 mm Hg，床邊急查心電圖正常。立即給予心電監護、持續低流量吸氧(2 ml/min)等對症處理，並急查血常規、血生化、電解質等，結果均正常，排除心絞痛、水電解質紊亂、酸堿失衡等情況。10 min後患者自覺症狀緩解，呼吸逐漸恢複為17~20 次/分，胸悶憋氣感好轉，生命體征穩定。

        當天患者僅加用替格瑞洛，其他治療藥物同前，考慮此呼吸困難是替格瑞洛不良反應所致。因患者已多次行冠脈支架植入術，為減少心肌梗死、支架血栓和死亡風險，需抗血小板治療，繼續阿司匹林聯合替格瑞洛雙聯抗血小板治療，之後未再出現呼吸困難現象。

        病例2

        60歲男性，“冠心病”病史10 年。2003 年在上海市第一人民醫院行冠狀動脈旁路移植術(CABG術，3支橋血管);2012年2月突發胸骨後疼痛，入我院行冠脈造影檢查時發現：回旋支靜脈橋開口狹窄80%，中段局限性狹窄50% ，遠段節段性狹窄70%~90%。遂分別於降支近段和回旋支血管橋開口和遠段病變植入支架，術後規律阿司匹林(100 mg，qd)+氯吡格雷(75 mg，qd)雙聯抗血小板治療。2013年8月25日患者自覺胸痛明顯，入我院行冠脈造影+右冠橋血管支架置入術。8月30日血栓彈力圖檢測見氯吡格雷對血小板的抑製率明顯降低，為26.7%，換用替格瑞洛(90 mg，bid，首劑加倍)聯合阿司匹林(100 mg，qd)抗血小板治療。

        首次服用替格瑞洛30 min 後，患者自訴呼吸稍有喘息現象，口唇無發紺。體溫36.7℃，脈率78次/分，呼吸20 次/分，BP136/86 mmHg，床邊急查心電圖正常，未予特殊處理後好轉。

        鑒於當天患者僅加用替格瑞洛，其他治療藥物同前，考慮此呼吸困難是替格瑞洛不良反應所致。患者自述對此喘息可以耐受，複查血常規、血生化、電解質等，結果均正常，故維持阿司匹林聯合替格瑞洛雙聯抗血小板治療不變，至出院再未出現喘息現象。

        討論

        值得注意的是，替格瑞洛在國內上市時間尚短，國人使用的臨床資料尚不充足，其在國人中的長期有效性及安全性尚未得到足夠的臨床研究證實，對此不良反應應予以重視。其說明書中提出警告：對於原有肺部基礎性疾病(如慢性阻塞性肺病或哮喘)、充血性心力衰竭的患者，服藥時應謹慎。然而，替格瑞洛是新型抗血小板藥物，較氯吡格雷有更好的臨床獲益，且不增加出血風險，對於氯吡格雷抵抗的患者是首選藥物。因此，臨床醫務人員在替格瑞洛應用過程中應對患者加強關注，充分做好用藥指導和監測，盡量避免擅自停藥的現象，對確實不能耐受的患者，給予相應的處理，使患者用藥風險降到最低。

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