NSAID心血管風險的防範

        趙義(首都醫科大學宣武醫院風濕免疫科)：

        NSAID的心血管風險曾經鬧得沸沸揚揚，源於發現環氧合酶-2(COX-2)特異性抑製劑會增加患者的心血管風險，從而導致COX-2特異性抑製劑遭遇“滑鐵盧”。

        但此後研究表明，非選擇性NSAID同樣具有增加心血管風險的作用，而且選擇性NSAID和非選擇性NSAID在增加心血管風險方麵沒有顯著差別。心血管風險的增加與所使用的NSAID 劑量、使用時間和頻率呈正相關。

        另外，對於不同NSAID增加心血管風險的相對危險度(RR)研究中，萘普生的RR值是最低的，為0.98，布洛芬為1.07，雙氯芬酸則為1.44。

        因此在臨床應用中，對於必須進行抗炎止痛治療的患者，如果其心血管風險為低度，可以選用任一種NSAID 進行治療;但如果其心血管風險為中或高度，則最好選擇萘普生治療。

        一般不能選用布洛芬，因為多數中、高度心血管風險患者均預防性應用抗血小板藥如小劑量阿司匹林，布洛芬會減弱阿司匹林的作用。

        曹光磊(首都醫科大學宣武醫院骨科)：

        根據AGA關於NSAID的臨床應用指南，患者的心血管係統風險分為高、低兩類。高風險是指患者需要服用阿司匹林來預防嚴重的心血管事件，低風險則是不需要服用阿司匹林。

        指南推薦具體如下：

        對於高心血管風險的患者，如果需要應用NSAID，建議用萘普生聯合米索前列醇或PPI。

        對於中度胃腸道風險(中風險：具有年齡大於65歲、服用大劑量NSAID、既往消化道潰瘍病史、同時服用小劑量阿司匹林或類固醇類藥物、合並抗凝等風險因素中的1~2個)同時心血管風險高的患者，建議應用萘普生聯合米索前列醇或PPI;

        而對於胃腸道和心血管都是高風險的患者，建議改用替代療法。

        對於需要長期服用阿司匹林抗凝治療的患者，如何選擇NSAID?

        趙義(首都醫科大學宣武醫院風濕免疫科)：

        對於預防性應用小劑量阿司匹林的患者而言，應避免應用任何一種其他NSAID。因合用其他NSAID除了能削弱阿司匹林對於心血管的保護作用之外，顯著增加胃腸道風險也是避免應用的重要原因之一。

        嶽劍寧(首都醫科大學宣武醫院疼痛科)：

        NSAID常見的胃腸道出血等並發症，更多地來自於兩種以上NSAID 的合用。如許多服用小劑量阿司匹林預防心腦血管疾病的患者，需同時在較長時間內服用其他非類固醇類藥物，發生消化道潰瘍和出血的風險就會明顯增加。

        對於此類患者，可以通過改變給藥途徑和間斷使用其他類鎮痛藥物階段性替代治療，來達到減少副作用的目的。

        NSAID胃腸道風險的防範

        趙義(首都醫科大學宣武醫院風濕免疫科)：

        在非類固醇類抗炎藥(NSAID)應用過程中，胃腸道風險是一個老生長談的話題。從胃腸道黏膜的輕度損傷、潰瘍、出血和穿孔，甚至於幽門梗阻或下消化道梗阻，都是NSAID使用中常見的胃腸道不良反應。在減少胃腸道不良反應方麵，選擇性NSAID[即環氧合酶-2(COX-2)特異性抑製劑]的優勢是明顯的。有研究表明，COX-2特異性抑製劑與傳統NSAID 相比，能夠減少胃腸道不良反應達50%。

        盡管如此，無論是非選擇性還是選擇性NSAID，仍然都存在增加患者胃腸道風險的問題。因此，目前在必須應用NSAID 治療的患者中，需對患者進行風險評估，即根據患者的年齡、合並用藥情況、幽門螺杆菌(H .pylori)感染或潰瘍病史等方麵進行風險分級。其中，老齡(>65歲)、H.pylori陽性、消化道潰瘍病史、合並應用小劑量阿司匹林、糖皮質激素或擬應用高劑量NSAID治療，都是胃腸道風險增加的相關因素。

        對於低胃腸道風險者，可選擇任何一種NSAID 治療，中風險者可選擇COX-2抑製劑或非選擇性NSAID+質子泵抑製劑(PPI)或米索前列醇，而高風險者則應該選用COX-2 抑製劑+PPI 或米索前列醇。

        另外，所有患者在用藥前應檢測H.pylori，如果為陽性，應進行H.pylori根治後再給予NSAID。餐中或餐後服用NSAID也可降低胃腸道反應的發生率。

        嶽劍寧(首都醫科大學宣武醫院疼痛科)：

        對於既往無心血管病史而有消化性潰瘍的患者，可考慮選擇COX-2 類NSAID，並合用PPI來減少其胃腸道風險。

        曹光磊(首都醫科大學宣武醫院骨科)：

        美國胃病學會發布的預防NSAID相關消化道潰瘍並發症指南中，將患者的胃腸道風險分為高、中、低三類。高風險是指患者近期有過消化道潰瘍，並同時合並2種以上風險因素;中風險是指具有以下風險因素中的1~2個：年齡>65歲、服用大劑量NSAID、既往有消化道潰瘍病史、同時服用小劑量阿司匹林或類固醇類藥物或合並抗凝;低風險則指無上述風險因素。

        指南的具體推薦內容如下：

        對於胃腸道高風險的患者，應該盡可能地選擇其他替代方式來治療;但如果必須要用NSAID 治療，則應該選擇COX-2抑製劑，同時聯合應用胃黏膜保護劑如米索前列醇或PPI。

        對於中度胃腸道風險的患者，應單獨應用COX-2抑製劑或傳統非選擇性NSAID，並加用胃黏膜保護劑如米索前列醇或PPI。③ 對於胃腸道風險低的患者，可以應用非選擇性NSAID來治療。

        如何綜合考慮多種風險因素

        趙義(首都醫科大學宣武醫院風濕免疫科)：

        在應用NSAID 治療的過程中，必須要顧及其心血管和胃腸道風險，應該充分對患者進行風險分級，合理選擇NSAID，同時注意盡可能采用最小有效劑量和最短療程，並嚴密監測不良反應情況。

        嶽劍寧(首都醫科大學宣武醫院疼痛科)：

        由於患者的個體化差異，不同人種和所處的環境導致NSAID的耐受性差異非常大。通過對臨床症狀、體征以及尿液、糞便、血液化驗指標的定期監測(周期一般為1~2周)，很大程度上可以評估患者對NSAID的耐受性，進而指導其用藥的劑量和療程。

        對於療程超過1個月的患者，隨著NSAID 使用時間的增加，心血管和胃腸道風險明顯上升。此種情況下，疼痛科醫生傾向於選擇人工合成鎮痛藥如曲馬多或阿片類藥物替代，從而規避風險。

        對於需長期服用鎮痛藥物諸如癌痛或其他神經病理性疼痛患者，通過聯合應用抗驚厥類藥物和抗抑鬱藥物，也可以有效降低NSAID 的劑量和使用時間。

        曹光磊(首都醫科大學宣武醫院骨科)：

        目前市場上NSAID 品種繁多，沒有明確證據表明某一種藥物的療效顯著優於其他;另外，沒有證據表明長期應用NSAID會改變骨關節炎的自然病程。這類藥物的並發症主要與劑量和療程密切相關，長期使用要密切監測患者的各種指標。

        臨床醫生應該充分了解上述特點，根據患者自身的具體情況來選擇性應用NSAID，盡可能在獲得最佳療效的同時最大程度避免相關並發症。

        總結

        對於長期服用小劑量阿司匹林的患者，若需同時服用NSAID，主要有兩方麵考慮，一是該NSAID的心腦血管風險，二是該NSAID與阿司匹林的相互作用。從目前的臨床研究來看，心血管風險最小的NSAID是萘普生，但由於國內某些醫院麵臨著萘普生貨源緊張的問題，隻能考慮其他NSAID。此外，多數非選擇性NSAID 會增加阿司匹林對血小板上COX-1受體的抑製作用，增加患者的出血傾向。

        解決方法有二，一是通過調整阿司匹林與NSAID的服用時間，減少兩者之間的相互作用。可在服用該類NSAID 8小時後服用阿司匹林，或是在服用阿司匹林後1~2小時後服用該類NSAID。方法二是選擇一些與阿司匹林無相互作用的NSAID，如雙氯芬酸和塞來昔布。

        NSAID 在風濕免疫科、疼痛科和骨科使用廣泛，來自這三科的醫生一致認為，NSAID引起的胃腸道和心血管不良反應是需要密切關注的，可以通過對劑量和療程的調整以及臨床相關症狀和指標的監測，最大程度地減少這兩大類型不良反應的發生，從而在保證療效的同時，提升患者用藥安全性。

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