2月13日，因新冠肺炎導致呼吸衰竭，在“鬼門關”走了一遭的1歲男童牛牛(化名)，終於康複出院了。經武漢兒童醫院重症醫學科全力救治，牛牛現已確認符合出院標準，可以回家繼續隔離觀察。

        牛牛準備出院了

        “孩子精神很差，不發燒，就是肚子拉得厲害”

        1月26日下午，家住武漢市黃陂區的牛牛，因間斷腹瀉、嘔吐6天，發熱、精神萎靡、食欲欠佳、尿量少、出現呼吸急促，被送入武漢兒童醫院急診科救治，隨後緊急收入該院重症醫學科隔離病房救治。

        孩子家屬介紹當時的情況：

        其實早在入院前6天，牛牛就開始腹瀉、嘔吐了(3次)，但沒有咳嗽、咳痰。家人自覺孩子發熱，就去當地診所就診，當時體溫37.3 ℃，口服蒙脫石、益生菌治療3天後，牛牛腹瀉好轉，也沒再發熱，但精神狀態一直不太好，嗜睡、食欲欠佳。

        入院前3天，家長再次帶孩子去診所就診，醫生沒做特殊處理;當日，轉診到武漢兒童醫院門診後，醫生給牛牛進行了補液等對症處理。

        入院前1天，牛牛再次嘔吐(2次)，精神反應欠佳，尿量少，再次就診武漢兒童醫院;血常規示：白細胞7.52×10^9/L，中性粒細胞0.522，淋巴細胞0.235，紅細胞3.99×10^12/L，血紅蛋白108 g/L，血小板183×10^9/L。急診科留觀室予以抗感染、補液及支持治療。

        1月27日淩晨，牛牛出現了發熱，體溫最高37.9 ℃，伴呼吸急促、費力，少尿，收入重症醫學科隔離病房。

        國內首例確診的危重型新冠病毒肺炎患兒

        入科時，牛牛的經皮氧飽和度僅僅隻有80%，口唇發紺，在予以氣管插管，呼吸機輔助通氣後，氧飽和度仍不能維持正常，隨時麵臨呼吸衰竭，有生命危險。省市聯合醫療專家組成員、武漢兒童醫院重症醫學科主任醫師張芙蓉帶領團隊，立即研判病情，展開搶救。

        入院當日，牛牛的胸部X線片示右上肺及右下肺大片模糊影(圖1A)，肺部CT示兩肺紋理增強、右肺可見大片實變影為主，伴磨玻璃影(圖2A)。B超示雙腎積水，雙腎稍飽滿，實質回聲稍增強，下腔靜脈塌陷。

        咽拭子(直接免疫熒光法)檢測腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒均為陰性;血清檢測嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒(1~3型)IgM抗體均為陰性。

        入院第2天和入院第7天患兒咽後壁處采集咽拭子新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測均陰性，入院第8天SARS-CoV-2核酸檢測陽性。

        張芙蓉主任介紹，牛牛的新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，影像學符合肺炎表現，同時伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭，依據“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”和“湖北省兒童新型冠狀病毒感染診療建議”，被診斷為危重型新型冠狀病毒肺炎，是國內首例確診的危重型新型冠狀病毒肺炎兒童患者。

        診療經過：

        入重症隔離病房後，立即予以補充血容量、糾正酸中毒、多巴胺靜脈持續注射以改善循環;並予氣管插管(氣管插管內可見淡血性分泌物)呼吸機輔助通氣[模式為壓力控製通氣，呼吸頻率40次/min，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)0.95，呼氣末正壓10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓33 cmH2O，吸呼比1.0:1.5];幹擾素α-1b霧化，丙種球蛋白(400 mg/kg×5 d)及甲潑尼龍靜脈滴注(2 mg/kg×3 d)，抗感染(美羅培南、利奈唑胺、奧司他韋)及胃腸減壓等對症支持治療。

        1月27日淩晨5時，複查動脈血氣分析示pH 7.12，PaCO240.4 mmHg，PaO288 mmHg，SaO20.931，碳酸氫根12.5 mmol/L，剩餘堿-15 mmol/L，乳酸0.2 mmol/L。患兒經皮氧飽和度維持在0.90左右(PaO2/FiO2=93 mmHg，氧合指數=19)，予間斷俯臥位通氣治療。

        1月27日9時，患兒仍無尿，肢端冰涼，於11點行連續血液淨化治療。

        1月29日，經治療後患兒氧合明顯改善(PaO2/FiO2=212 mmHg，氧合指數=7.1)，入院第6天複查床旁X線片示兩肺通氣改善，右下葉及左上葉肺炎部分吸收，右上葉肺不張(圖1B)。

        入院第10天，患兒病情明顯好轉，氧飽和度維持在0.95以上，尿量為1080 ml，雙側呼吸運動對稱，雙肺可聞及少量濕囉音，行腦電圖檢查提示背景活動為彌漫性慢波，經撤機評估後，予成功撤離呼吸機。

        生命體征逐漸穩定，肺部感染已基本吸收，在兩次核酸檢測確認為陰性後，醫務人員判定牛牛已達到出院標準。

        家庭聚集性發病是兒童新冠病毒肺炎疫情的重要流行特征，家庭內密切接觸是兒童新型冠狀病毒感染的主要方式。

        不過在上述病例中，牛牛屬於非家庭聚集病例，家人至今未出現新冠肺炎典型症狀。但其父母未進行新型冠狀病毒核酸檢測，也不能排除是無症狀感染者。而牛牛屬於有疫源地暴露史，早期還曾在多個醫療機構就診，也可能在就診過程中接觸感染。

        “新型冠狀肺炎是以發熱、咳嗽為主要表現，但該患兒是以消化道症狀起病，主要表現為嘔吐、腹瀉，起病早期呼吸道症狀不明顯，之後快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒症休克並伴有急性腎衰竭。”張芙蓉主任提示，專家、醫務人員需重視部分無明顯呼吸道症狀的兒童病例。

        家屬接孩子出院

        痰液、咽拭子及下呼吸道分泌物等標本實時熒光PCR檢測核酸，是目前SARS-CoV-2病原學診斷的主要方法。牛牛早期肺部CT示右肺可見大片狀致密影，以肺外帶明顯，部分實變，符合新冠肺炎的影像學特點，但前兩次咽拭子核酸檢測均為陰性，直到發病第13天第3次核酸檢測才陽性。這提示，對於重症疑似病例，單次上呼吸道樣本陰性不能排除診斷，建議采集下呼吸道樣本或重複采集上呼吸道樣本進行檢測。

        當然，牛牛早期的核酸檢測陰性，“除了可能與標本采集和檢測方法有關外，還可能與患兒年幼、免疫功能較弱、感染早期病毒載量較低有關。”

        此外，在診療過程中張芙蓉和同事發現，急性期患兒機體免疫係統處於過度激活狀態，血液淨化治療不僅可以穩定患兒的血流動力學參數，有效清除體內多餘溶質，保持身體的水電解質平衡與酸堿平衡，還能有效的清除炎症細胞因子，下調膿毒症早期所合並的係統性炎症反應綜合征，改善器官的功能。因此，他們建議體外連續血液淨化技術可盡早應用到兒童危重型新冠肺炎的救治中。

        “從目前的診療經驗來看，大部分新冠病毒感染兒童患者屬普通型，危重型新冠病毒肺炎兒童患者不多。”張芙蓉主任強調，家長們不必太過恐慌，但也不能掉以輕心。

        如果孩子密切接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例，應對孩子密切關注。一旦孩子出現呼吸道症狀，應立即就診。

        如果孩子沒有相關接觸史，出現輕微的咳嗽、流涕等呼吸道症狀，體溫不超過38.5℃，能吃能睡能玩，可以先居家隔離觀察、對症處理;如果孩子精神萎靡、食欲下降、呼吸不暢、高熱不退、咳嗽明顯，特別是小於6個月的嬰兒，應及時就診。