在《警惕益生菌所致的嚴重不良反應!》一文中，著重強調益生菌的不合理應用可導致嚴重細菌和真菌敗血症，甚至導致死亡。通過對文章學習，我們知道，並非所有患者使用益生菌的均能導致感染等不良反應，嚴重不良反應主要見於免疫力低下的重症患者及早產兒等。事實上，除了繼發感染外，益生菌的不合理使用還會導致其他毒副作用。為了讓讀者更加全麵認識益生菌，幫助讀者從本質上掌握益生菌的臨床應用。

        知其然，更要知其所以然。重病因，正本溯源，才能明辨是非;重病生，明確機製，才能掌舵轉歸。那麼，益生菌的本質是什麼?益生菌的分類如何?除了導致感染，益生菌常見的毒副作用還有哪些?怎樣規避益生菌的不良反應，又能對治療疾病起到最大的幫助?

        一

        益生菌的來源

        益生菌(Probiotic)希臘語稱為“For Life”，即賦予生命的意思。早在公元前76年，羅馬曆史學家Plinius推薦發酵乳製品用於治療胃腸炎，這是最早有關於益生菌(準確來說是發酵乳製品)的記載。

        1965年，Lilly和Stillwell首次提出“一種微生物分泌的，能刺激另一種微生物的生長的物質”，當時尚未予正式命名。後來，Parker首次使用“Probiotic”概念，是指“對於腸道菌群平衡有利的有機體和物質”，提及益生菌包括活菌及其產生的分泌物。

        1991年，對益生菌的定義作了補充：“益生菌是含生理活性物質，能通過胃腸或定植於結腸或在腸道增殖，調整腸道菌群，提高機體免疫力的活的微生物”。後來科學家們發現，死菌體細胞成分或代謝產物也具有與活菌相同的生理功能。

        1996年，對益生菌的定義不再強調活菌，指出：“益生菌劑是含生理活性菌或死細胞(包含代謝產物與細胞組成)，攝取後可改善粘膜表麵菌群或酶的平衡，或刺激機體的特異性或非特異性免疫力的微生物製劑”。

        2001年，WHO將益生菌定義為“通過社區適當的量，對宿主有益的活性微生物”。

        因此，從上述對於益生菌認識的變遷史來看，益生菌可以是單一菌株，也可以是多種菌株，甚至是他們的發酵產物。因此，益生菌更為準確的定義是，一類對人體有益的微生態製劑。

        二

        益生菌的分類

        益生菌主要是人類和動物腸道內正常生理性菌和非腸道菌。我國於1996年公布了10種菌：乳酸杆菌類、糞鏈球菌、雙歧杆菌類、酵母菌等等。目前常用的益生菌軍中主要包括三大類：雙歧杆菌、乳酸杆菌和鏈球菌。

        臨床上，應用最多的益生菌是乳酸杆菌和雙歧杆菌，從上世紀59年代開始，酵母菌也做為益生菌在國際上得到廣泛的利用。酵母菌的種類繁多，最著名的是釀酒酵母菌。其中，布拉氏酵母菌是釀酒酵母菌的一種，廣泛用於抗生素相關腹瀉的治療。此外，明串球菌屬、足球菌屬、丙酸杆菌屬和芽孢杆菌屬的菌種也可用作益生菌。

        三

        益生菌的毒副作用

        近年來，隨著益生菌在臨床的廣泛應用，其所致的毒副作用也越來越引起人們的關注，益生菌的毒副作用最常見的是感染，其次是基因轉移、促發有害代謝活動等，最嚴重的並發症是酵母真菌血症。

        四

        如何規避益生菌的不良反應

        2015年，第4 屆耶魯/哈佛益生菌工作組發布了《益生菌應用推薦意見——2015年會議記錄與共識意見更新》。共識中推薦益生菌可以用於抗生素相關性腹瀉、艱難梭菌相關性腹瀉、炎症性腸病、腸易激綜合征、壞死性小腸結腸炎和兒童腹瀉的預防或/和治療，並首次增加了益生菌在肝病中的應用推薦。推薦等級仍分為A、B、C級。因此，我們在臨床選擇應用益生菌製劑時，應逐漸由經驗治療向循證治療轉變，並在循證治療的基礎上製定適合患者的個體化治療方案。

        我們知道，指南和共識是臨床實踐的重要參考標準，也是規避益生菌相關不良反應最佳盾牌，但該共識同時指出“益生菌製劑的選擇應該在詢證醫學的基礎上進行個體化治療”。這句話很拗口，很官方，似乎每個指南都可以套用，但如果能理解這句話，則在臨床上處理類似的問題將大有裨益。為什麼呢?要回答這個問題，我們首先得問另外一個問題：為什麼以前提倡詢證醫學而近年來轉向提倡精準醫學?

        指南和共識，都是根據大樣本大數據來統計和分析的，體現的事物的共性，隻有抓住事物的共性才不會偏離正確的軌道太遠。傳統觀點認為，按照循證醫學辦事是一個醫生最基本的素養，也是規避個體偏見而犯錯的不二法則。但經過大量的實踐發現，僅僅依據共識和指南依然治不好病，相反一些專家跳出指南的大膽嚐試反而最後取得良好的療效。然而，由於倫理和樣本量的限製，這種療效並無法通過統計學抑或說循證醫學的方法來讓大家認可。如此，跳出指南的做法早期被人攻擊，直到後來人們發現該方法屢試不爽抑或達到統計學要求時，才為人所接受。其實，如果你長期從事某個專業，經過一段時間的摸爬滾打，要做到嚴格依據指南辦事並非難事。但是，如何在立足指南的基礎上，結合臨床實際情況，做出正確的判斷和實際，這是專家和我們普通醫生的區別的關鍵。因此，你可能會發現，許多專家經常突破常規而“一語驚人”。

        一直以來，循證醫學最大的詬病在於將所有患者一視同仁，“一刀切”而不是“兩點論”，這樣的做法顯然不符合辯證唯物主義的觀點，因為隻看到事物的共性而忽視了事物的個性。所以，後來提出了“精準醫學”，精準醫學講起來高大上，實際上就是凸顯事物的“個性”，就是立足事物共性的基礎上區分出個性。如此，才能做到真正的辨證論治和個體化治療。

        言歸正傳，從我們益生菌共識來看，益生菌如果應用於正常人或者無高危因素的患者的時候，總體來說是比較安全的，且不必過分較真應用哪一類菌種。細心的你可能發現，益生菌的使用公司中的A類證據多半是疾病的非活動狀態(緩解期或預防)或不嚴重的疾病，而C類證據多見於疾病的活動期或嚴重疾病。我們在談論益生菌可能導致嚴重的感染甚至致死的時候，提出嚴重不良反應主要見於免疫力低下的重症患者及早產兒或有高危因素的患者等。這種提法正是基於：遵循事物共性的基礎上，也不能忽視事物的個性。