病曆簡介

        現病史男孩，6歲，低熱2周。在入院前1周，患兒出現非膽汁性嘔吐，隨後出現頸部疼痛，無咳嗽、腹瀉、皮疹、腹部或關節疼痛。盡管未陳述光線會使其眼睛不適，但患兒一般白天不出去和小朋友玩耍，母親最初以為是夏季太炎熱的緣故。因為頭痛，服用幾片布洛芬。母親從晚間新聞中，獲知當地學校暴發流行性腦脊髓膜炎，遂帶患兒就診。母親擔心孩子可能患有腦膜炎，與家庭醫生交流後，馬上送患兒去急診室。無疾病接觸史，患兒及其2個兄弟姐妹都沒有在流行性腦脊髓膜炎暴發的學校上學。

        既往史 出生史無異常。8個月時曾因輪狀病毒腸炎引起脫水而進行住院治療。來診前2個月患兒曾去過賓夕法尼亞州的波克諾山遠足郊遊，在喂小鹿吃東西時手被咬了一口。來診前3周，上肢和麵部開始出現嚴重的接觸性皮炎，認為可能是接觸毒常春藤引起的。經口服抗組胺藥物和冷敷治療後，皮炎痊愈。家族史無異常，患兒及其父母和2個兄弟生活在新澤西州南部。

        體格檢查 T38℃ HR 100/min，PR 28/min，BP 101/53 mmHg，未吸氧血氧飽和度1.00，體重在同年齡的第50百分位。

        體型偏瘦，一般狀況可，有輕度的畏光，Kernig征和Brudzinski征未引出，頸項強直，頸部淋巴結無腫大，心肺聽診無異常，肝脾無增大。腦神經檢查正常。皮膚檢查發現有新發皮疹，皮疹特征提示了診斷(彩圖30)。

        實驗室檢查全血細胞計數示：白細胞80.5。腰穿結果示：白細胞21×10^6 /L(分葉核中性粒細胞0.03，淋巴細胞0.77，單核細胞0.20)。紅細胞1×10^6 /L;CSF蛋白質和葡萄糖分別為0.23 g/L和3.5 mmol/L，CSF革蘭染色未發現細菌，CSF培養和血培養均為陰性。

        診療經過其他的實驗室檢查結果也證實了皮疹所提示的診斷。

        鑒別診斷

        無菌性腦膜炎是指用傳統的細菌培養方法無法找到病原體的腦膜炎綜合征，不足60%的患者可找到確切的病因。腸道病毒，包括ECHO 病毒、柯薩奇病毒及其他多種腸道病毒是無菌性腦膜炎的最常見病原體，它們占所有特殊病原菌感染的95%。在夏季，引起無菌性腦膜炎的其他感染性病因還包括萊姆病(包柔螺旋體)、落基山斑疹熱(立克次體)、無形體病及蟲媒病毒，如西尼羅病毒、聖路易斯腦炎病毒及東西部馬腦膜炎病毒。一些副流感病毒全年均可發病，包括夏季。其他病毒，包括單純皰疹病毒、水痘G帶狀皰疹病毒、EB病毒及人類皰疹病毒6型也可引起該病。無菌性腦膜炎的罕見病因還包括結核病、梅毒、各種真菌(如新生隱球菌)及寄生蟲。非感染性病因包括川崎病、係統性紅斑狼瘡和結節性多動脈炎。

        該患兒一般狀況可，有亞急性症狀及CSF細胞數增多的表現。CSF白細胞計數增多並不能明確病因。盡管任何一例無菌性腦膜炎的患者，均應想到結核性腦膜炎，但結核性腦膜炎通常有特征性CSF表現，包括蛋白異常增高和葡萄糖濃度降低，而該患兒並無這些表現。雖然上述病症中，多種疾病可伴發皮疹，但落基山斑疹熱、無形體病、單純皰疹病毒感染、水痘或梅毒的患兒通常一般狀況較差。另外，落基山斑疹熱及無形體病的患兒通常有白細胞減少或血小板減少症。單純皰疹病毒和水痘的皮疹表現具有特征性，與該患兒的皮疹不符。CSF白細胞分類顯示單個核細胞為主(淋巴細胞和單核細胞為主，而不是中性粒細胞為主)，不支持細菌感染。彩圖所示的皮疹是播散性萊姆病早期的特征性表現。

        診斷

        皮膚體檢發現胸部、背部、雙下肢多發性環形病變，直徑為5~15cm(彩圖)。這些中央突起的紅色斑疹是遊走性紅斑(EM)的特征性表現。多發性遊走性紅斑，同時伴有頭痛、畏光和CSF單核細胞數增多，提示萊姆病腦膜炎的診斷。血清抗體檢測示IgM 滴度為27.3，(參考範圍為0~0.8)，細菌培養均為陰性。心電圖檢測未發現播散性萊姆病的早期特征性心髒傳導阻滯。靜脈注射頭孢曲鬆鈉3周後徹底痊愈。

        發病率和流行病學

        萊姆病是由蜱傳播的包柔螺旋體感染所致的一種疾病，最初是在研究康奈迪克州萊姆鎮的一群患有關節炎的兒童時被發現的。之前，根據該病症的特征，曾在歐洲被冠以不同名稱，包括慢性遊走性紅斑、慢性萎縮性肢端皮炎及Bannwarth綜合征。至今萊姆病在15個國家流行。該感染亦在中歐、斯堪的納維亞及俄羅斯、中國和日本的部分地區比較常見。篦子硬蜱複合體中的幾種密切相關的蜱(北美的肩板硬蜱，太平洋硬蜱，歐洲的蓖麻硬蜱及亞洲的全溝硬蜱)構成了萊姆病的傳播媒介。它們分布在不同的地理位置。在美國東北部和中西部，肩板硬蜱是主要的傳播媒介，而在西海岸則主要為太平洋硬蜱。在新英格蘭、中大西洋州、明尼蘇達州及威斯康星州，蜱的感染率最高。萊姆病有兩個年齡高峰期，大部分病例為5~9歲和45~49歲兩個年齡組人群。

        大多數感染發生在5~7月。硬蜱叮咬皮膚使得包柔螺旋體侵入機體後，螺旋體會在蜱叮咬部位局部聚集生長，數日到數周之後會播散到其他病灶。蜱叮咬後發生萊姆病的風險將在後麵敘述。

        臨床表現

        萊姆病通常表現為三期:局部感染，早期(播散性)感染及晚期感染。局部感染通常發生在蜱叮咬後7~14d(範圍3~32d)。早期感染發生在蜱叮咬後2~6周，晚期感染則發生在蜱叮咬後6~12周(範圍，可長達12個月)。局部感染指在蜱叮咬部位出現遊走性紅斑，它通常開始表現為點狀紅斑或丘疹，然後逐步擴大至直徑15cm，邊緣為點狀紅斑，中央突起或有硬結。有時，病變中心可出現水皰或壞死區域。可伴有乏力、頭痛、關節痛、肌肉痛、發熱和局部淋巴結腫大。大部分患兒(60%~70%)表現為萊姆病的局部感染症狀。

        早期播散性感染的特征包括多發性遊走性紅斑(所有萊姆病的23%)、心髒炎(0.5%)，腦神經麻痹(3%)，腦膜炎(2%)以及急性神經根病變(<0.5%)最常見的腦神經麻痹包括第Ⅶ對腦神經(麵神經)，但第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ對腦神經麻痹也有可能發生。大多數患有萊姆病腦膜炎的患兒在診斷前2~3周就有症狀，病初先有低熱，然後出現輕度的頸部疼痛或頸強直。有些萊姆病腦膜炎患者，因多形性皮疹或伴隨的腦神經麻痹、而非頸部疼痛就診，且遊走性紅斑、腦神經麻痹或視盤水腫有助於鑒別萊姆病腦膜炎與病毒性腦膜炎。心髒的表現包括各種程度的房室傳導阻滯(一度、文氏現象或完全性傳導阻滯)，以及少見的症狀如心肌炎、心包炎或心髒肥大。據早期報道，約5%未經治療的萊姆病患者可發生心肌炎，但後期研究發現其發生率要低得多。

        關節炎是萊姆病最常見的晚期表現，在未經治療的萊姆病患者中發病率達到10%。兒童比成人更容易罹患萊姆病關節炎，且更多以關節炎為主訴來就診。90%病例累及膝關節。偶可累及髖關節、距小腿關節、腕關節、肘關節或下頜關節。關節腫脹並發熱，但同細菌性化膿性關節炎相比，其病變較輕微。若未經治療，萊姆病關節炎通常會反複發作，炎症反應持續數周至數月。全身性疾病的症狀和體征較罕見。

        診斷方法

        該病通常依據典型的臨床表現、疫區暴露史及抗體檢測來診斷。萊姆病腦膜炎的診斷需要高度的警惕性、詳細詢問病史並仔細查體、檢測血清抗體並行腰椎穿刺。萊姆病的其他臨床診斷將在後麵進行討論。

        1.血清學診斷對於血清檢測，美國疾病控製與預防中心推薦兩個層次的診斷方法。首先進行酶聯免疫吸附試驗(EIA)。EIA 試驗非常靈敏，但由於存在與其他螺旋體感染、某些病毒感染或自身免疫疾病的抗體交叉反應，從而有一定的假陽性。EIA 測得的可疑或陽性結果，應以蛋白印跡法對原始樣本進行明確檢測。如果通過蛋白印跡檢測到3個特異片段(23kD、29kD或41kD)中的兩個，那麼就要考慮IgM 結果陽性。而10個特異片段中至少出現5個時，IgG 蛋白印跡才考慮陽性。

        隻有40%的局部EM 患兒體內可檢測到抗體。出現遊走性紅斑4周後進行重複測定，70%的患兒可檢測到抗體，由此表明，對遊走性紅斑進行早期抗菌治療可能會減弱抗原抗體反應。在萊姆病腦膜炎等早期播散性感染的患兒中，95%以上存在IgM 抗體，70%存在IgG抗體。晚期感染的患兒體內應可檢測出IgG 抗體和IgM 抗體。

        2.外周血塗片另一種蜱傳播的病原體。Krause等研究顯示，22%的萊姆病患者同時有巴貝西蟲感染，4%患者有人粒細胞無形體感染。巴貝西蟲病的診斷依據為在厚的和薄的血塗片上，通過吉姆薩染色或萊特染色，在顯微鏡下發現紅細胞內的寄生蟲。約50%的無形體病患兒，外周血中性粒細胞中檢測到桑椹胚。不管有無接受適當治療，任何一個有持續性症狀的萊姆病患者均應行外周血塗片檢查。萊姆病患者表現超乎尋常的更嚴重症狀時，或者出現白細胞減少、血小板減少、貧血、溶血或黃疸等症狀時———這些表現更多見於蜱傳播的其他疾病，都應想到存在多種病原體聯合感染的可能性。

        3.腰椎穿刺萊姆病腦膜炎的患兒CSF檢查，顯示有單個核細胞(淋巴細胞和單核細胞)輕度增多[白細胞平均0.1×10^9 /L，範圍(0.01~0.5)×10^9 /L]。Turnaquist等研究顯示，24例萊姆病腦膜炎患兒中，有23例患兒的CSF分葉核中性粒細胞計數<10%，CSF葡萄糖水平正常，蛋白質正常或輕度升高。CSF抗體的檢測可為萊姆病腦膜炎的診斷提供依據。由於CSF中細菌菌落少，因此，CSF萊姆病PCR檢測敏感性較差，在萊姆病腦膜炎的診斷中意義不大。新近改良的PCR檢測方法可檢測包柔螺旋體DNA ，但很多實驗室尚不能準確地進行這一項檢測，由此其臨床應用受到限製。

        4.關節穿刺術萊姆病關節炎患者，關節穿刺(30~50)×109/L，通常以中性粒細胞為主。85%的懷疑萊姆病關節炎患者，關節液萊姆PCR檢測結果呈陽性。關節液PCR檢測結果罕見假陽性。

        5.心電圖有心髒疾病症狀和體征的患者，以及考慮萊姆病關節炎的患者，應行心電圖檢查。約1/3的萊姆病腦膜炎患兒心電圖異常，以心髒傳導阻滯和Q-T間期延長最常見。約有50%的發熱5d以上，或年齡13歲及以上的萊姆病腦膜炎患者，表現心電圖異常;同時有以上2項表現的患兒，心電圖異常的可能性為83%(95% 可靠區間：50%~96%)。由於大多數的心電圖異常會完全消失，檢測這些異常的意義尚不確定。

        6.其他檢查難將萊姆病腦膜炎與其他無菌性腦膜炎區分開，那麼就應考慮其他病因的檢測(如CSF的腸道病毒PCR、血清抗體、CSF蟲媒病毒PCR)。其他檢查結果，如外周血白細胞計數、血細胞沉降率對萊姆病特異性較差，但某些結果(如白細胞減少症)會提示交替感染或並發感染。如果懷疑合並巴貝西蟲感染或無形體病，可進行血清學檢測，因為對識別這些情況而言，抗體檢測比血塗片更靈敏。

        治療

        萊姆病的治療方案應根據其臨床表現製訂(表11G5)。局部病變可用阿莫西林或頭孢呋辛治療14~21d，或者，如患兒年齡在8歲及以上，可用多西環素治療10~21d。對於無法耐受這些藥物治療的患者，可以考慮應用大環內酯類藥物，但其療效相對差一些。麵神經麻痹患兒的適宜治療方案尚存在爭議。有些專家建議對所有的萊姆病相關腦神經麻痹患兒進行CSF檢測，但另外一些專家則建議對於存在CNS感染症狀(如頭痛、頸強直或畏光)的患者行腰椎穿刺檢查。如前所述，萊姆病引起的孤立性腦神經麻痹可給予口服療法。

        心髒炎的患兒可以根據其心髒受累的嚴重程度，給予口服或腸外給藥治療方法。患有一度房室傳導阻滯的患兒可口服抗菌藥治療;二度、三度房室傳導阻滯的患兒，以及一度傳導阻滯伴有PGR 間期延長30 ms及以上，以及有症狀的患兒(如暈厥、呼吸困難、胸痛)，建議住院接受靜脈注射抗菌藥物治療。靜脈用藥方案首選頭孢曲鬆鈉，療程為14 d(10~28 d);頭孢噻肟及青黴素G 亦可選。這些患兒在完成靜脈用藥療程後，通常改用口服抗菌藥物。治療方案同上是與感染性疾病專家協商製定。

        如前所述，萊姆病腦膜炎患兒或有神經根病變的患兒，應靜脈用藥14 d(10~28 d)。萊姆病關節炎患兒，口服治療28d通常效果良好。對於初始口服用藥療效差的患兒，應考慮靜脈注射頭孢曲鬆鈉。萊姆病關節炎的患兒，關節炎可能會複發。初始治療成功後，如有關節炎複發，可用非甾體類抗炎藥。

        早期研究顯示，在蜱叮咬後，預防性用藥無明顯效果;新近一項成年人的研究顯示，在肩板硬蜱叮咬後72h內給予多西環素單劑量200mg，與安慰劑相比，預防遊走性紅斑的有效率為87%。但是，接受多西環素預防用藥的試驗者，不良反應如嘔吐、惡心的發生率接近30%。因此，在蜱叮咬後不推薦常規給予抗菌藥物預防或進行血清學檢測。然而，8歲及以上的患兒，如果滿足下述標準之一，可給予單劑量多西環素:蜱叮咬確認為肩板硬蜱，據估算蜱叮咬達36 h或以上，根據接觸史或蜱叮咬處紅腫程度預防治療可在72 h內清除蜱蟲，生態學信息提示當地包柔螺旋體感染率在這些蜱叮咬中達到或超過20%，無多西環素禁忌證。由於其他抗菌藥物療效尚不確定，對於不能耐受多西環素的患者，不建議進行預防性治療。