頸椎前路手術廣泛用於治療頸椎退變性疾病、腫瘤、創傷等。由於手術部位較深，位置隱蔽，毗鄰複雜，術中交感幹的損傷較常見。有文獻報道，醫源性交感神經損傷致霍納綜合征的發生率為0.2%~4%。熟悉頸交感幹（CST）和頸長肌（LC）的正常解剖及其變異對手術成敗至關重要。目前國內對二者的研究較少，且大多是小樣本（<30具）屍體研究。筆者回顧相關文獻，對二者的解剖學特點研究進展綜述如下。

　　頸椎前路手術的起源及特點

　　1895年法國出版的神經教材上首次提到頸椎前路手術途徑；1958年Cloward首次運用頸椎前側入路減壓植骨融合術治療頸椎間盤突出症並取得了良好療效。此後頸椎前路手術入路逐漸成為治療頸椎疾病的經典術式，主要用於治療脊髓前方壓迫及頸椎前柱不穩等頸椎疾病。該術式不僅具有療效較好、創傷性小、手術時間短、出血少、並發症較少的特點，臨床報道優良率達70%~90%，而且避免了頸椎後路手術中因廣泛切除後路組織結構而導致的頸椎不穩及術後頸椎後凸畸形。但是由於某些頸椎疾病的手術需要擴大減壓，從而打破了傳統的局限在LC內側緣操作的界限，使得頸椎前路手術中因解剖標誌不明確而導致CST的損傷幾率增加。熟悉CST和LC的解剖關係對減少手術並發症至關重要。

　　CST的解剖

　　CST節前纖維起自上胸段脊髓，經上胸部神經（主要是T1~T3）及其白交通支至交感幹，縱向走行於頭長肌和LC淺麵，椎前筋膜深麵，頸動脈鞘的後方，迷走神經幹的內側，行於中下頸椎時多位於橫突的前方，節後神經元發出節後纖維，形成各節的分支，分布於血管和各器官。從頭端到尾端的走行過程中，CST逐漸向內側走行。左右兩側CST的形態不對稱，神經節個數也不固定。屍體研究表明，絕大部分頸椎每側有3~4個交感神經節，即上、中（個數不定，0~3個）、下神經節或頸胸神經節，椎動脈附近可出現椎神經節，又稱頸中間神經節。頸上、下神經節或頸胸神經節恒定（100%）出現，位置一般較為固定。中神經節在有些標本中缺如，且呈不對稱缺如。頸胸神經節是由頸下神經節與第1胸神經節融合而成，也稱為星狀神經節，在下神經節缺如時恒定出現。

　　頸上神經節

　　位於胸鎖乳突肌區，第2、3頸椎橫突前方，最大，呈梭形或橢圓形，前側被椎前筋膜、頸動脈鞘、迷走神經、耳大神經及枕小神經覆蓋，後側為LC及其軟組織筋膜。頸上神經節發出的節後纖維發出多個分支，主要包括：頸內動脈神經、頸內靜脈神經、頸外動脈神經、心上神經及咽喉支等，向椎動脈發出的分支較少。因位置較高且易於辨認，手術中該神經節損傷幾率很小。嶽修勤等的研究表明，上神經節長為25.41±4.10mm，寬為7.75±1.03mm，厚為2.61±0.68mm；土耳其學者Civelek等報道上神經節長為12.5±1.5mm，寬為5.3±0.6mm。二者的差異可能與人種差異等因素有關。

　　頸中神經節

　　最小，位於C5或C6橫突水平，有時缺如，有時多達3個，形狀不規則，不易辨認，周圍組織包括甲狀腺下動脈、頸橫動脈、斜角肌等重要結構。其節後支穿過椎前筋膜、LC等組織進入椎間孔，終止於椎動脈中部，並在椎動脈表麵與頸下節的交通支相吻合。嶽修勤等的研究表明頸中神經節長為7.66±1.43mm，寬為3.80±1.25mm。李立新等的研究結果顯示，中神經節長為8.13±1.98mm，寬為4.96±1.03mm。國內有研究顯示頸中神經節出現的概率約為56.0%~58.3%。Civelek等認為頸中神經節位置變異較大，在一些屍體中未見到的頸中神經節很有可能位於下一個椎體水平。

　　頸下神經節（星狀神經節）

　　多呈星形或橢圓形，由第7、8頸神經節合並而成，位於C7橫突與第1肋骨頸部之間，位置較深，分支較多。

　　椎動脈神經節

　　又稱椎神經節，位於頸中與頸下神經節之間的節間支內，常有交通支聯係C6或C7，也有支神經包繞椎動脈。有文獻統計椎動脈神經節出現的概率約為79%，最常見的位置是椎動脈的前方（約45%）及前內方（約37%）。

　　LC的解剖

　　LC位於頸椎和上位胸椎椎體前方，分為上外側和下內側兩個部分，兩部分相互掩蓋，被咽和食管所遮蓋。上外部分起於C3~C6橫突前結節止於寰椎前結節，下內側部分起於C5~C7及T1~T3椎體止於C2~C4及C5~C7橫突前結節。由頭端至尾端LC內側緣到前正中線的距離逐漸增寬，與交感幹最近距離位於C6或C7水平，故該水平處CST最容易受到損傷。因此手術中應盡可能保持不偏離中線，減少剝離LC，尤其是在C6、C7水平處。LC是由肌肉和腱性組織組成，當其雙側收縮時使頸前屈，單側收縮時使頸側屈。肌肉和腱性組織的分界點多位於頸胸交界處，下頸椎前方多為肌肉組織，胸椎前方則以腱性組織為主，此點可作為術中定位標誌之一。

　　臨床意義

　　美國學者Ebraheim等通過對美國人屍體解剖測量得出CST距LC內側緣的距離在C6水平為10.6±2.6mm，LC內側緣的距離在C6水平為13.8±2.2mm，CST和前正中線的交角為10.4°±3.8°。通過對比可以發現國人LC內側緣的平均距離在C6水平處比歐美人略小，CST和前正中線的交角比歐美人大。隨著頸椎前路手術中進口器械及內固定材料的廣泛應用（根據歐美人的解剖數據設計），手術中對LC的剝離範圍較為廣泛，此時CST損傷的潛在危險性將會明顯增加。故手術時不可盲目套用國外的手術方法或不加分析使用進口器械及內固定器材。

　　隨著頸椎前路手術在臨床上應用逐漸增多，交感幹的損傷時有發生，可因手術過程中暴露下頸椎椎體前方外側骨麵、鉤椎關節或橫突孔而將其切斷或是由於剝離或過度牽拉LC所致，或者由於拉鉤牽拉時間過長、盲目鉗夾止血等原因造成損傷。因此手術中應將拉鉤置於LC內側而不是上方並小心牽拉，沿LC的內緣下方少許鈍性剝離，術中無需暴露交感幹以避免損傷之。術中仔細辨別頸中神經節的位置（C5或C6橫突水平），當其缺如時辨別星狀神經節（一般位於第一肋頸前方）的位置對於避免損傷交感幹很有幫助。

　　由於CST存在水平方向分支變異，術中如果誤傷交感幹的分支也將會導致霍納綜合征的發生。為了避免其分支損傷，可在CST的內側縱向分離椎前筋膜後將椎前筋膜連同交感幹一起向外側牽拉，特別是在橫斷LC時或者在LC上方或者下方進行擴大入路時尤其要注意，需行縱向分離而不是橫向分離。同時在手術中我們還需要保護好副神經，雖然損傷此神經不會導致生命危險，但是會引起胸鎖乳突肌和斜方肌的萎縮，術中可以利用其周圍的脂肪保護之並將其輕輕拉至一邊。

　　霍納綜合征（HS）是交感幹損傷的重要並發症之一，病因是下丘腦發出的交感神經纖維在腦幹及頸、胸交感神經節及節後纖維的任何一處損害。臨床醫生需要鑒別CST損傷和受到刺激時不同的臨床表現，損傷時同側麵部潮紅、無汗、瞳孔縮小和眼瞼下垂（因Muller肌癱瘓）等霍納綜合征體征；受到刺激時同側麵部蒼白、多汗、瞳孔散大。

　　CST和頸神經節損傷除了會出現霍納綜合征外，還會有血壓和心率異常、胃腸道反應、視力障礙和腦缺血等症狀和體征，這與其支配的血管、肌肉和內髒等有關。如頸上神經節有分支支配頸內動脈和椎動脈，二者是大腦的主要血供，損傷後會引起腦供血動脈舒縮功能障礙，從而引起惡心嘔吐、頭痛眩暈、視力模糊等一係列伴隨症狀，所以術中除了要避免損傷之外，還不能過度刺激以免出現心、腦血供不足。

　　星狀神經節的解剖位置較深，前覆舌骨下肌群、氣管前筋膜，後鄰頸長肌，外側是頸動脈鞘，位於第一肋骨小頭前方水平或C7橫突與第一肋骨頸部之間，其分支較多，所以在行下頸椎前路手術，特別是擴大減壓術或前後入路聯合手術時，因切開、剝離肌肉範圍較大，存在損傷的潛在可能。星狀神經節有節後纖維支配心髒，損傷後除了出現霍納綜合征外，還會有心動過緩、血壓不穩和心絞痛等症狀。有文獻報道，有時切斷星狀神經節的下緣（下1/3）不會引起眼瞼下垂，其原因是眼肌和眼球的交感神經支配主要來自同側脊髓T1節段，其節前纖維以白交通支進入星狀神經節，到頸上神經節換元後再發出節後纖維支配眼部結構，所以損傷T1脊神經節前纖維以下部位的星狀神經節（頸下神經節）不會出現典型的霍納綜合征。

　　與頸椎前路手術相關的國人解剖數據大多是測量解剖標本所得，多數學者認為CST及頸神經節的分布和大小在左右兩側無統計學意義（P>0.05），但是標本的年齡、身高、體型、體重差別、種族差異是否具有統計學意義尚且不能得出結論。另外每位研究者所采用的解剖方法和所用的測量工具及誤差的控製方法不盡相同，因此應充分估計誤差。

　　由於國內資料中的解剖數據大多數沒有記錄標本的生前資料，所以對比性相對較差。目前國內對於椎動脈神經節的研究極少，國外也僅有少部分文獻提及，需進一步研究。為了減少手術並發症，醫生應對頸椎前入路的組織結構及潛在的並發症熟記於心，手術過程中操作要盡量輕柔避免暴力操作，適時放鬆牽拉的軟組織，避免損傷，提高手術療效。

　　來源：中國脊柱脊髓雜誌2015年第25卷第1期