王萬明教授

        骨科全程疼痛管理現狀

        疼痛是骨科最常見的臨床問題，骨科“全程疼痛管理”是指患者門診就診/入院至出院的持續鎮痛。2015年一項彙總了32項研究涵蓋30000例患者的薈萃分析提出，“全膝關節置換(TKA)術後3~24個月存在慢性疼痛的比例高於20%，術前疼痛控製不佳是TKA術後慢性疼痛的重要預測因子”。

        術前疼痛程度越高，出現術後慢性疼痛的可能性越大，這可能與中樞痛覺敏化有關，且廣泛存在於其他外科手術。因此，入院前患者慢性疼痛控製不佳，會阻礙患者功能鍛煉，影響手術效果，且影響患者對治療的評價。

        臨床上疼痛控製不佳的原因包括，醫生對疼痛治療並未重視，隻有劇烈疼痛時才用鎮痛藥物;習慣使用一種或一類熟悉的鎮痛藥物，無法做到多模式鎮痛;過度恐懼阿片類藥物的成癮風險;缺乏處理阿片類藥物不良反應的經驗等。

        骨科術前慢性疼痛管理的目的

        2016 年發表於《中華骨與關節外科雜誌》上的《中國髖、膝關節置換術加速康複——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》指出，關節置換術圍術期疼痛主要包括兩個方麵，即術前由原發性關節疾病引起的疼痛和術後由於手術創傷引起的疼痛。

        疼痛處理的目的在於：①術前緩解由原發性關節疾病帶來的疼痛，增加患者手術耐受力;②減輕術後疼痛，更早地開展康複訓練，改善關節功能;③降低術後並發症，縮短住院時間;④提高患者對手術質量的滿意度，加速康複。

        骨科常用鎮痛藥物

        對乙酰氨基酚是骨科鎮痛運用最為廣泛的藥物之一，主要用於緩解輕到中度疼痛，被歐美多個協會推薦用於老年慢性非癌痛的治療。而過量用藥誘導的肝毒性是對乙酰氨基酚臨床應用的首要問題。即使在推薦劑量範圍，某些具有肝髒基礎疾病的患者，對乙酰氨基酚也可直接造成其肝髒損傷。長期大量用藥，尤其是腎功能低下者，可出現腎功能衰竭。我國藥典對其的使用建議是鎮痛日劑量不宜超過2 g/d，療程不宜超過10日。

        環氧化酶抑製劑是臨床常用的抗炎鎮痛藥物，緩解輕到中度疼痛的效果要優於對乙酰氨基酚。根據對環氧化酶(COX)作用的選擇性可以分為非選擇性COX 抑製劑和COX-2抑製劑。

        常見副作用包括消化道損傷、心腦血管疾病、肝毒性、腎毒性、肺毒性以及神經係統和皮膚的不良反應，即使是選擇性COX-2抑製劑仍有增加消化道不良反應的風險，心腦血管疾病的風險更是無法避免。

        2005年美國食品與藥物管理局(FDA)要求所有非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)，在說明書中增加可能引起致死性心血管、胃腸道不良反應的黑框警告;2015年美國食品與藥物管理局(FDA)又強化了非阿司匹林NSAIDs引起心髒病和卒中的警告，指出該類不良反應可能在用藥的第一周就出現，且隨著用藥時間的延長發生風險增高。

        2005 年歐洲藥物管理委員會(EMA)和2008年美國風濕病協會(ACR)，對於該類藥物的使用推薦為，采用最低的有效劑量和盡量短的療程以減少NSAIDs的風險;年齡超過75歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎髒病史、心腦血管病史者應禁止或避免使用NSAIDs;禁止老年患者同時服用1 種以上的NSAIDs 類藥物。在選用NSAIDs 時，需參閱藥物說明書並評估NSAIDs 的胃腸道、心腦腎血管的風險因素。

        阿片類藥物具有強大的鎮痛效果且具有不引起髒器器質性病變的優點，常用的藥物包括丁丙諾啡、嗎啡、羥考酮等。由於NSAIDs 鎮痛效果有限且對於有胃腸道病史、心血管病史、老年人群需要謹慎使用，因此，阿片類藥物是疼痛治療的重要工具。此外，由於不同NSAIDs間的療效沒有明顯差異，當使用一種NSAIDs藥物，疼痛控製不佳時建議聯合或換用阿片類藥物。

        丁丙諾啡透皮貼劑的首貼管理心得

        丁丙諾啡是μ 阿片受體部分激動劑，其產生呼吸抑製和成癮性發生的風險較嗎啡、芬太尼等μ受體完全激動劑低。同時，丁丙諾啡還產生持續時間長於鎮痛作用的抗痛覺敏感效應，可能與其在κ阿片受體的拮抗活性有關。丁丙諾啡透皮貼劑7天持續、穩定釋放，老年、腎功能不全患者無需調整劑量，適用於骨關節炎、下腰痛等骨科慢性疼痛及骨科術後慢性疼痛患者的治療。

        截止目前，我科室使用丁丙諾啡透皮貼劑累計治療100餘例慢性疼痛的患者，臨床效果明顯。對於該貼劑的首貼使用的心得與大家分享如下。

        推薦人群的選擇：

        ① 年慢性中重度慢性疼痛患者同時伴有塞來昔布等NSAIDs藥物控製不佳和(或)NSAIDs高風險因素;

        ② 需要長期使用鎮痛藥物的患者;

        ③ 腎功能不全及輕、中度肝功能受損的慢性疼痛患者。

        可能會發生惡心、嘔吐等不良反應的人群特征：

        ① 重較輕的和(或)更年期女性;

        ① 有暈車、暈船史的患者;

        ② 有頸椎動脈型頸椎病史的患者。上述不適症狀大多在用藥初期，且在3~7天內緩解，不會對髒器造成器質性傷害。如有必要，可提前給予甲氧氯普胺5~10 mg tid來預防。症狀嚴重者可以給予昂丹司瓊等抗5-HT3類藥物進行對症處理。

        避免用藥主要人群特征：

        ① 吸中樞和功能嚴重受損者;

        ② 精神狀態異常者;

        ③ 正在使用單胺氧化酶抑製劑或前兩周內使用過該類藥物的患者;

        ④ 肌無力患者。

        貼劑應連續使用7天：

        起效需要12小時左右。前3天內，如果覺得還有疼痛無法忍受，可以補充NSAIDs;使用3天後，可以增加一貼，同時停掉NSAIDs。

        首次使用注意事項：

        第一次使用貼劑的最初幾天，注意休息，多飲水或濃茶，減少日常活動，如逛街、旅遊、駕車等。

        淋浴、盆浴或遊泳都不應影響貼劑的使用。

        不適症狀的控製：

        部分患者在用藥的最初幾天會發生惡心、嘔吐、頭暈等不適症狀，除便秘外，上述不適症狀可在短期內緩解，如症狀未緩解甚至加重，需要告知患者撕掉貼劑並及時複診。

        使用部位：

        貼在上臂外側、後背上部、前胸上部、胸部側方等其中一個部位即可(圖)。