指南“新觀點”是指在內異症診斷和治療方麵，指南的意見更新或細化內容。

        1．內異症診斷“新觀點”：確診證據是組織病理學結果

        【解讀】

        2015年內異症指南中明確指出，確診內異症需要病理檢查，組織病理學結果是內異症確診的基本證據。當然臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學證據。

        病理診斷的標準是：病灶中可見子宮內膜腺體和間質，伴有炎症反應及纖維化。

        另外，因CA125升高多見於重度內異症、盆腔有明顯炎症反應、合並子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。CA125檢測對早期內異症的診斷意義不大。

        2. 內異症治療“新觀點”：手術治療與藥物治療

       【解讀】

        2015年內異症指南中內異症治療方麵，對手術治療和藥物治療具有更新意見和細化內容。 其中，手術治療部分明確提出神經阻斷手術已不再是治療內異症相關疼痛的主要術式。2015版指南中不建議試驗性藥物治療，但對病變較重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-a 3個月，可減少盆腔充血並減小病灶大小，從而一定程度上減少手術難度，提高手術的安全性。

        藥物治療方麵，將非甾體類抗炎藥(NSAID)作為五種常用藥物之一。並列出常用藥物治療方案、作用機製和副作用。

        NSAID可根據需要應用，間隔時間不少於6小時。

        GnRH-a治療持續3-6個月或更長時間，並指出GnRH-a+反向添加方案既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加方案也更加細化。

        對於短期應用GnRH-a(3個月內)者，則可采用植物藥緩解症狀。

        3. 內異症疼痛的治療原則：根據患者情況選擇治療方法

       【解讀】

        與2007版指南相比，2015年內異症疼痛治療原則改變為：

        合並不孕或附件包塊者，首選手術治療

        未合並不孕及無附件包塊者，首選藥物治療

        藥物治療無效可考慮手術治療

         4. 無明顯盆腔包塊及不孕患者：可選擇經驗性藥物治療（指南支持經驗性藥物治療）

       【解讀】

        2015年內異症指南中的對於1線、2線藥物的細化為：

        1線藥物

         非甾體類抗炎藥(NSAID)

         口服避孕藥

         高效孕激素

        2線藥物

         促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)

         左炔諾孕酮宮內緩釋係統(LNG-IUS)

         5. 藥物治療緩解內異症疼痛有效性：循證證據回顧

        【解讀】

        2015年內異症指南中的非甾體抗炎藥、達那唑和GnRH-a類藥物都做了更細致的解釋，如下表：

        非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療內異症相關疼痛尚缺乏證據，口服避孕藥可緩解內異症疼痛，孕激素則有助於緩解疼痛，應按藥物的副作用，尤其是不可逆的副作用(如血栓和雄激素樣反應)選擇藥物 。

        GnRH-a可有效緩解內異症疼痛，但絕經期症狀等不良反應限製其應用。GnRH-a開始治療同時，給予反加治療法可以防止骨丟失以及減輕低雌激素症狀。

        達那唑也可有效緩解內異症疼痛，但雄激素樣不良反應限製其應用。

        6. 內異症疼痛的手術治療：首選腹腔鏡，術後輔以藥物治療並長期管理

       【解讀】

        2015年內異症指南中的手術指征強調了卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4cm、合並不孕、痛經藥物治療無效。

        7. 早期對照研究證據：術前使用GnRH-a可有效縮小內異症病灶

      【解讀】

        2015年內異症指南中增加了詳細的關於術前和術後是否輔以GnRH-a藥物治療的對比

         術前

        術後

        內異症患者單純手術後5年疼痛累積複發率達40%-50%，年複發率高達10%[1,3]

        術後聯用藥物治療可有效緩解疼痛顯著降低複發[4-7]

        2014年德國研究所進行的一項隨機對照研究中共納入450名內異症患者，旨在評估治療方法有效性。結果顯示，術後聯用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術後聯用，2年內妊娠率均高於單純手術組。這一結果表明，手術聯合GnRH-a是治療內異症最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對內異症患者生育力的正麵作用。

        術後聯用GnRH-a：治愈率達60%

        單用/聯用GnRH-a妊娠率高於單純手術。

        8. 術後藥物治療的問題：僅在治療期間有效，停藥後疼痛複發

       【解讀】

        2015年內異症指南中增加了指南推薦術後藥物治療方案

         指南推薦術後藥物治療方案：療程多限製在6個月之內

         9. 如何做到術後長期管理？指南建議：應用反向添加延長GnRH-a使用時間

        【解讀】

        2015年內異症指南中對解決術後長期管理以及GnRH-a+反向添加方案做了細致的說明。

        指南建議：應用反向添加延長GnRH-a使用時間

        GnRH-a+反向添加方案：既不影響治療效果，又可減輕副作用

        --GnRH-a+反加方案不影響治療效果：與GnRH-a相比，疼痛評分無差異

        --GnRH-a+反加方案減輕副作用：顯著降低絕經症狀Kupperman評分

        --研究背景：係統回顧並分析1998-2013年間發表、評估反向添加用於內異症治療有效性的前瞻性隨機對照試驗。共納入13項隨機對照研究，945名研究對象。主要終點為骨密度、血清雌二醇水平、評分變化、疼痛評分等。

        --薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療後不影響疼痛評分(痛經與性交痛分別為P =0.43、P =0.82 )。

        --且治療後顯著降低絕經症狀Kupperman評分(MD -5.13，P<0.00001)。

GnRH-a+反向添加方案：顯著減少骨質丟失

        --GnRH-a+反加方案隨訪6個月後，腰椎骨密度丟失顯著減少

        --研究背景：係統回顧並分析1998-2013年間發表、評估反向添加用於內異症治療有效性的前瞻性隨機對照試驗。共納入13項隨機對照研究，945名研究對象。

        --研究終點為骨密度、血清雌二醇水平、評分變化、疼痛評分等。

        --薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療後隨訪6個月顯著減少骨密度丟失(MD -0.02，P=0.003)。

        【解讀】

        後麵還附有內異症疼痛治療小結

        10. 內異症不孕的治療原則：根據患者情況選擇治療方法

       【解讀】

        2015年內異症指南中細分了根據患者情況選擇治療的方法。?

        年輕、Ⅰ-Ⅱ期內異症、EFI評分≥5分者：保守型手術+期待妊娠

         EFI評分低、有高危因素者：保守性手術+輔助生殖

       複發型內異症或卵巢儲備功能下降者：輔助生殖

         Ⅲ-Ⅳ期內異症、疼痛症狀不明顯，或DIE合並不孕者：輔助生殖(IVF-ET)

        彌漫性子宮腺肌病：藥物治療

        11. 選擇治療方法時，應考慮其對妊娠的影響

      【解讀】

        2015年內異症指南中分別對手術對妊娠的影響和藥物對妊娠的影響分別進行了細致的說明。

       Ⅰ. 手術對妊娠的影響

        手術能增加Ⅰ-Ⅱ期內異症患者術後妊娠率。尚無循證證據表明，手術對Ⅲ-Ⅳ期內異症患者術後生育的影響。

        手術不能明顯改善複發性囊腫患者術後妊娠率。

        2014年Meta分析：腹腔鏡手術使Ⅰ-Ⅱ期內異症患者妊娠率增加44%

        重複手術易導致卵巢功能受損

        --重複手術組卵巢組織丟失顯著，卵泡數目下降顯著：

        研究背景：一項前瞻性對照研究。共納入28名卵巢型內異症患者(初始手術17名，重複手術11名)。初始組患者ASRM評分為38.7±12.4，重複手術組為43.7±16.2。術後組織學評估，3個月後行超聲評估卵巢體積和卵泡數目。

       Ⅱ. 藥物治療對妊娠的影響

        -- 單純藥物治療對自然妊娠無效。

        -- 助孕前應使用GnRH-a預處理，通常3-6個月。用藥時間長短依據患者內異症的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。

        藥物治療對內異症患者自然妊娠無效的循證證據

        --2004薈萃分析：關於術後藥物治療對妊娠影響解析

        術後聯用藥物對妊娠影響的分析共納入8項研究，420名內異症患者，但以下問題尚待分析：

         患者內異症分期亞組分析未進行

         研究組為術後聯用藥物組，每種藥物亞組分析未進行

        --2014指南：術後藥物治療對自然妊無效基於一項薈萃分析

        2014年ESHRE指南術後藥物治療對自然妊娠無效基於2004年發表的一項薈萃分析，術後聯用藥物對妊娠影響的分析共納入8項研究，420名內異症患者，但以下問題尚待分析：

         患者內異症分期亞組分析未進行

         研究組為術後聯用藥物組，每種藥物亞組分析未進行

      12. 基礎研究和臨床研究均支持GnRH-a提升內異症患者生育力

      【解讀】

        2015年內異症指南中還加入了國內學者在2010年和2013年發表的文獻中分別深入探討了GnRH-a對內異症患者生育力的影響，通過回顧基礎研究和臨床研究顯示，GnRH-a可降低腹膜旁分泌活性、提高子宮內膜容受性、改善輸卵管順應性和提高卵泡及胚胎質量來提升內異症患者生育力的內容。

        降低腹膜旁分泌活性

         研究顯示：應用GnRH-a治療後的EMS腹腔液中，VEGF、TGF-β及細胞粘附分子1水平均明顯下降

        提高子宮內膜容受性

         上調整合素αVβ3的表達水平，有利於受精著床

        增加其他益於胚胎著床的基因表達，如子宮內膜腺體白血病抑製因子基因

        改善輸卵管順應性

         當給輸卵管管腔壓力升高患者應用GnRH-a治療後，其管腔壓力明顯降低，妊娠結局也隨之得到明顯改善

        提高卵泡及胚胎質量

         GnRH-a抑製內源性黃體生成素(LH)峰避免卵泡過早黃素化和提高卵子質量;其通過降低卵泡液中巨噬細胞等的過度表達，提高卵子和胚胎質量

        13. 2014 隨機對照研究：內異症患者術後給予GnRH-a治療，妊娠率高於單純手術

       【解讀】

        2015年內異症指南中相繼介紹了於2009年和2014年的案例來說明內異症患者術後給予GnRH-a治療，妊娠率高於單純手術。

         2009

        年內異症治療係統回顧

        提出手術聯合GnRH-a作為治療重度子宮內膜異位症患者不孕的一線方案。

         2014

        年德國研究所進行的一項隨機對照研究中共納入450名內異症患者，旨在評估治療方法有效性。結果顯示，術後聯用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術後聯用，2年內妊娠率均高於單純手術組。這一結果表明，手術聯合GnRH-a是治療內異症最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對內異症患者生育力的正麵作用。

       14．應用GnRH-a是否對自然妊娠無效，尚需進一步循證證據

       【解讀】

        2015年內異症指南分析中提出關於術後聯用GnRH-a對妊娠影響值得商討

        術後聯用GnRH-a對妊娠影響的分析僅納入1項研究(Batioglu 1997)，且存在以下問題：

        --患者例數較少

        --研究組為術後聯用GnRH-a，對照組為術前/術後均使用GnRH-a

        --未分析比較術後聯用GnRH-a與單純手術的妊娠率

        2014ESHRE指南所引用薈萃分析：術後聯用GnRH-a治療對妊娠率的影響僅分析一項研究

        綜上所述，關於藥物治療尤其是GnRH-a治療是否真的對自然妊娠無效，值得商榷。2014年ESHRE指南所引用的薈萃分析中，關於術後聯用GnRH-a對妊娠率的影響僅納入1項研究，患者例數少，且為術後聯用GnRH-a與術前/術後均使用GnRH-a進行比較所得出的結論，而非術後聯用GnRH-a與單純手術相比較。因此，尚需進一步深入研究，分析更多大型隨機對照試驗。臨床實踐中，對於內異症不孕患者目前多主張給予GnRH-a。GnRH-a治療目的同於本次指南中所提到的藥物治療目的：抑製卵巢功能、阻止內異症發展、減少病灶活性，減少粘連形成。

      15. 內異症複發的治療原則：遵循初治原則，個體化方案

      【解讀】

        2015年內異症指南強調了內異症複發的治療原則。

        內異症囊腫複發有生育需求：手術或穿刺+藥物/輔助生殖

        年齡較大或影像學提示囊內有實性部分或有明顯血流者：手術治療

        手術後痛經複發者：藥物治療

        年齡較大、無生育要求且疼痛症狀嚴重的複發者：手術治療

      16. 子宮內膜異位症囊腫複發者：首選手術或穿刺

      【解讀】

        2015年內異症指南中指出對內異症囊腫複發者的治療方案首選手術或穿刺。

        年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術後藥物治療或輔助生殖技術治療。

        如年齡較大或影像學檢查提示囊內有實性部分或有明顯血流者，以手術為宜。

      17. 術後疼痛複發者：首選藥物治療

      【解讀】

        2015年內異症指南中指出對術後疼痛複發者的治療方案首選藥物治療。

        手術治療後複發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。

        如年齡較大、無生育要求且症狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側附件切除術。

       18. 有生育需求的內異症複發患者：予GnRH-a 3-6個月後進行IVF-ET

       【解讀】

        2015年內異症指南介紹了對於有生育需求的內異症複發患者予GnRH-a 3-6個月後進行IVF-ET的講解

        反複手術可能進一步降低卵巢儲備功能，卵巢功能早衰的風險。複發者直接IVF-ET的妊娠率是再次手術後妊娠率的2倍。

        合並子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術，予GnRH-a 3-6個月後進行IVF-ET

        未合並子宮內膜異位囊腫者，予GnRH-a 3-6個月後進行IVF-ET

       19. 內異症複發治療小結

       【解讀】

        2015年內異症指南對內異症的複發作了小結。

        內異症應基本遵循初治原則，但應個體化

        子宮內膜異位症囊腫複發者：首選手術或穿刺

        術後疼痛複發者：首選藥物治療

        有生育需求的內異症複發患者：予GnRH-a 3-6個月後進行IVF-ET

        內異症治療目的是減滅和消除病灶、減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免複發。對盆腔包塊、痛經和不孕的治療要分別對待。選擇治療方案時要考慮以下因素：年齡、生育要求、症狀的嚴重性、既往治療史，病變範圍，患者意願。治療措施應個體化。主要治療方法包括手術、藥物、輔助生殖技術等。