前 言

        貧血伴血小板增多，是常見的血常規檢驗異常。可見於多種血液係統及非血液係統疾病。前者如缺鐵性貧血、急性髓係白血病、骨髓增生異常綜合症，後者如腎細胞癌等一些實體腫瘤。但骨髓增生異常綜合症伴孤立的5q-常因缺乏特異性的症狀、體征、血常規特征而致漏診或延誤診斷。我們遇到一例因重度貧血、血小板增多來診，經血髓象、染色體等檢查，最終診斷為5q-綜合症的患者，現報告如下。

        案例經過

        患者為68歲女性，以“乏力1年餘”來診，既往史、家族史無特殊。查體：貧血貌，雙側頸部、鎖骨上等淺表淋巴結不大。肝脾肋下未觸及。

        查血常規：中性粒細胞絕對值1.37 ↓ 2-7 ×10^9/L，紅細胞1.01 ↓ 3.0-5.0 ×10^12/L，血紅蛋白40 ↓↓110-150 g/L，紅細胞壓積12.0 ↓ 37-54 %，平均紅細胞體積118.8 ↑ 80-100 fL，平均紅細胞血紅蛋白量39.6 ↑ 27-34 pg，血小板計數590 ↑ 100-300 ×10^9/L。鐵蛋白FeRRI 653.00 ↑ ng/ml 16-300。

        血髓象：骨髓增生活躍，幼紅細胞偏少，片頭成堆血小板易見，請結合臨床及骨髓活檢等其他相關檢查。

        骨髓病理：少量骨髓增生低下，粒紅兩係分化成熟，巨核細胞輕度異型，未見原始細胞增多，請首先排除反應性改變，請結合臨床、遺傳學及其他實驗室檢查進一步鑒別骨髓增生異常綜合征。

        骨髓染色體G顯帶：46，XX，del(5)(q13q33)[14]/46，XX[1]。

        骨髓免疫分型：骨髓中粒係比例減低，細胞分化成熟，未見明顯增生的幼稚細胞群，該免疫表型不具特征性。請結合臨床及形態學。

        診斷：骨髓增生異常綜合症伴孤立5q-(IPSS-R 2分，低危型)。

        案例分析

        骨髓增生異常綜合症伴孤立5q-，也稱作5q-綜合症。5q-綜合症是指染色體核型異常為單純5q-、骨髓原始細胞< 5%、外周血原始細胞< 1%的骨髓增生異常綜合症(MDS)。除5q-外，伴有1個非-7/7q-的其他染色體異常(ACA)的MDS患者，其預後與伴單純5q-的MDS患者無明顯差異。因此，WHO(2016)分型將5q-外伴ACA的患者也歸於5q-綜合征。

        5q-綜合症女性發病率高於男性，中位發病年齡為67歲。血常規上常表現為重度貧血、大細胞性貧血，約1/3-1/2的患者有血小板增多，血小板減少不常見，全血細胞減少罕見。骨髓形態上常表現為紅係增生低下，增生異常少見;巨核細胞數目增多，體積正常或稍減小，核分葉減少或不分葉;粒係增生異常不常見;骨髓原始細胞<5%，外周血原始細胞<1%。

        臨床上符合5q-綜合症特征，但表現為全血細胞減少(血紅蛋白<100g/L，中性粒細胞絕對值< 1.8 x 109/L，血小板計數< 100 x 109/L)的患者，目前定義為MDS，不能分類。

        在發病機製上，5q31-q33缺失導致抑癌基因或基因缺失。如RPS14基因單倍劑量不足(haploinsufficient，HI)通過P53通路形成5q-綜合症的疾病表型[1];miR―145與miR-146a單倍劑量不足導致巨核細胞異常與血小板增多[2];CSNK1A1單倍劑量不足導致WNT/beta―catenin信號通路失調，導致5q-克隆擴增[3]。

        在治療上，沙利度胺、來那度胺均可用於5q-綜合症的治療。來那度胺通過靶向casein激酶1A1抑製異常的5q-克隆，可使約2/3的患者擺脫輸血依賴[4]。但有TP53基因突變的患者對來那度胺的治療效果較差。

        預後方麵。5q-綜合症中位生存時間66-145個月，AML轉化風險<10%。骨髓檢查有明顯的粒係增生異常者;伴原始細胞增多者;除5q-外，伴7/7q-者;伴2個以上其他異常染色體者;這些均是預後不良的標記。

        我們這例患者，血常規上表現為大細胞性重度貧血，血小板增多，骨髓形態上具有5q-綜合症的形態特點，染色體也是典型的5q-綜合症的染色體核型。在進行紅細胞輸注支持的同時，給予來那度胺治療。

        總 結

        總之，骨髓增生異常綜合症伴孤立5q-以紅細胞生成異常性貧血、血小板計數正常或升高、女性優勢、低危向AML轉化、對來那度胺治療具有明顯敏感性為特征。臨床工作中及時識別這一亞型既能減輕患者痛苦、減少患者經濟負擔，也有助於節約寶貴的血液資源。

        參考文獻：

        [1] Barlow J L， Drynan L F， Hewett D R，等. A p53-dependent mechanism underlies macrocytic anemia in a mouse model of human 5q- syndrome[J/OL]. Nature Medicine， 2010， 16(1)： 59-66. DOI：10.1038/nm.2063.

        [2] Starczynowski D T， Kuchenbauer F， Argiropoulos B， 等. Identification of miR-145 and miR-146a as mediators of the 5q- syndrome phenotype[J/OL]. Nature Medicine， 2010， 16(1)： 49-58. DOI：10.1038/nm.2054.

        [3] Schneider R K， Ademà V， Heckl D， 等. Role of casein kinase 1A1 in the biology and targeted therapy of del(5q) MDS[J/OL]. Cancer Cell， 2014， 26(4)： 509-520. DOI：10.1016/j.ccr.2014.08.001.

        [4] Giagounidis A a. N， Germing U， Strupp C， 等. Prognosis of patients with del(5q) MDS and complex karyotype and the possible role of lenalidomide in this patient subgroup[J/OL]. Annals of Hematology， 2005， 84(9)： 569-571. DOI：10.1007/s00277-005-1054-0.