目前剖宮產應用最普遍的是腰硬聯合麻醉或單次腰麻，穿刺及給藥的每一個細節都會影響到剖宮產麻醉的質量，而腰麻穿刺椎間隙的選擇還在理論上與神經並發症有一定的關聯。因此，若要獲得滿意的剖宮產麻醉效果，需從定位與穿刺開始。

        一 椎管內穿刺間隙定位的技巧

        脊柱側麵觀具有生理性的前凸：頸椎和腰椎，生理性的後凸：胸椎和骶椎。妊娠因素使腰椎代償性的前凸更加明顯，增加了腰段穿刺的困難。L2-3穿刺腦脊液的引出率最高，平臥位L3椎體是腰椎的最高點，因此注藥後藥物易向頭端擴散，L3-4穿刺注藥後藥物易向尾端擴散，所以，臨床上腰麻於L2-3穿刺頭端方向注藥能取得更好的麻醉效果。因脊髓圓錐絕大多數終止於L1-2椎體平麵，從理論上而言，腰麻穿刺於L2-3、L3-4、L4-5均是安全可行的。文獻報道：30%的脊髓圓錐終止於L1的上緣，60%的脊髓圓錐終止於L1的下緣，10%的脊髓圓錐終止於L2-3間隙，甚至終止的更低，或脊髓栓係等情況。另外，麻醉醫生的實際穿刺間隙有可能高於擬穿刺間隙，兩側髂脊最高點連線稱為jacoby線或Tuffier線(T線)。T線與腰椎的定位關係並不恒定，文獻報道不一，T線經過第三、四腰椎間隙、經過腰3-4棘突間隙、經過腰4椎體棘突、經過L4-5椎體間隙等均有報道。T線因孕婦鬆動的骨盆傾斜而上移!50%定位向頭一個間隙5%偏上兩間隙。文獻表明：擬穿刺L3-4，實際準確穿刺於L3-4的占38%，穿刺在L2-3的占58%，穿刺在L1-2的占4%。一方麵，脊髓圓錐終止的位置可能低於L1-2的水平，另一方麵，麻醉醫生實際穿刺的位置可能高於定位的間隙。提示臨床醫生穿刺的時候針的下麵有可能有神經組織、脊髓圓錐。但這並不限製大家行腰椎穿刺，理論上腰麻穿刺於L2-3、L3-4、L4-5均是安全可行的。隻要操作者具有豐富的理論知識，加之嫻熟的穿刺技巧，就可避免穿刺性的神經損傷。

        二 椎管內穿刺一針痛的技巧

        經驗豐富的麻醉醫生在整個椎管內穿刺過程中，應該做到一針痛的技術，即隻應該在局部浸潤進針皮膚的時候讓患者感受到一次疼痛。進針應在皮內，注射後隆起的皮丘可見十餘個汗毛孔，然後垂直進針，邊進針邊注射局部麻醉藥(無需回抽)，進針到深部時可做扇形注射，2%利多卡因2~3 ml足矣。臨床上常見的錯誤做法是：進針在皮下脂肪層，注射後形成一個局部隆起，這樣既起不到局部麻醉作用，又影響間隙的觸摸，而且很多人是一次進針到底，然後邊退針邊注射，若此，在整個途徑中並沒有進行局部浸潤，患者則會出現反射性體動。

        三 椎管內穿刺的技巧

        腰椎橫截麵硬膜外間隙與蛛網膜下隙的解剖關係，就相當於大圓套小圓的關係。在行腰--硬聯合麻醉穿刺時，操作者務必做到垂直正中進針，穿刺命中硬膜外間隙以後腰麻針向前推進，很容易刺中蛛網膜下隙。臨床常見的錯誤是在皮膚進針時帶有一定角度，但操作者不易發現，差之毫厘、謬之千裏，當進針到深處時，此角度偏差就變得越來越大，有可能穿刺針較容易命中硬膜外間隙，但腰穿針就有可能刺入蛛網膜下隙的邊緣或與蛛網膜下隙擦肩而過，臨床常見現象為腰穿針進針時發生異感或腦脊液引流不暢或腦脊液無法引出，皆因穿刺方向發生了偏差所致。目前臨床上用的腰穿針均為筆尖式側開口的穿刺針，側開口距針尖1.0~1.1 mm的距離，側開口的寬度1.1~1.2 mm，所以為了取得回抽腦脊液效果理想及給藥後麻醉效果滿意，應將穿刺針突破後再向前嫻熟、輕柔地推進，將側開口完全置入到蛛網膜下隙，方停止進針。如此，才能保證腰麻藥百分之百的注入到蛛網膜下隙，保障麻醉的滿意率。

        四 腰麻藥物配置及給藥的技巧

        Barbotage注射法是往複回抽推注方法。Barbotage注射法可以產生注射局部的湍流現象，起到脊髓衝刷的作用，可以使局部麻醉藥擴散更廣、起效更快，麻醉效果更完善。所以，用Bbt注射法可以適當減少局部麻醉藥的給藥劑量。舉例說明：剖宮產擬給予1%羅呱卡因12 mg，先抽取1%羅呱卡因1.2 ml，然後用腦脊液回抽稀釋到2.4 ml(達到0.5%的給藥濃度)，推注到1 ml再回抽到1.5 ml，然後推注到0.5 ml再回抽到1 ml，繼而推注到0.25 ml再回抽到0.5 ml，然後全部推注完畢。

        來源：2021CAA年會《每日會訊》

        轉自：郭麻筆記