序言

        消化道出血主要表現為嘔血和便血，消化道大出血常伴有低血容量性減少，出血量達到1000ml或血容量的20%可危及生命，是臨床上常見的且嚴重的消化係統急症。

        消化道是按照屈氏韌帶分為上、下消化道，上消化道主要是指胃、食管、十二指腸的出血，以及胰腺、膽道的出血、胃腸吻合術後的空腸出血。

        病因

        上消化道最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變和胃癌。

        臨床表現

        1.嘔血：上消化道急性大出血常表現為為嘔血，多為咖啡色胃內容物，出血速度快、量大常為暗紅色或鮮紅色，也可有血塊，上消化道出血均有黑便，也就是柏油樣大便。

        2.周圍循環衰竭：由於大出血，導致有效循環血量減少，從而出現周圍循環衰竭，表現為頭暈、乏力、心悸、暈厥、四肢發冷、麵色蒼白、脈速、血壓下降，休克發生後出現四肢濕冷、煩躁不安、精神萎靡、呼吸急促等。

        3.貧血：大量出血容易導致失血性貧血，慢性失血是貧血主要的病因，出血頭暈，乏力、心悸等。

        4.發熱：主要是由於血容量減少、貧血、周圍循環衰竭血液中的蛋白質分解吸收導致。

        5.氮質血症：消化道出血導致大量血液蛋白的消化道產物在腸道吸收，引起BUN升高，從而使腎血流量減少所導致。

        輔助檢查

        1.實驗室檢查

        (1)隱血試驗：大便或者嘔吐物隱血試驗強陽性是診斷消化道出血重要依據。

        (2)血常規檢查：急性患者出現不同程度的血紅蛋白減少，呈現正細胞低色素性貧血;門靜脈高壓症合並脾功能亢進者，則貧血加重，白細胞及血小板進一步減少;慢性失血多是小細胞低色素性貧血，為缺鐵性貧血。

        (3)尿素氮檢查：上消化道大量出血數小時開始升高，24~48小時達到高峰，3~4天恢複正常，可引起腸源性氮質血症。

        2.急診內鏡檢查

        急診內鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。急診內鏡是安全可靠的，其並發症與常規鏡檢並無差別;如果病情許可，鏡檢時間越早越好，可提高診斷的正確率。

        出血征象判斷

        (1)失血量的評估

        成人每日消化道出血5~10ml大便潛血試驗陽性;

        出血在50~100ml可以出現黑便;

        胃內積血在250~300ml引起嘔血;

        出血量達到1000ml暗紅色血便。

        (2)活動性出血的判斷

        1.反複嘔血或黑便稀薄且次數增加;嘔血轉為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進者。

        2.外周循環衰竭，經補足血容量後無明顯改善或改善後又惡化;經快速補充血容量後，中心靜脈壓仍波動或稍穩定後又下降者。

        3.血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞持續升高者。

        4.補液及尿量足夠而尿素氮持續或再升高者。

        5.內鏡下表現為噴血或滲血不止者。

        病情程度及預後分級

        根據年齡，有無並發症、失血量等指標，急性消化道出血可分為輕、中、重度。

        處理措施

        (一)處理原則

        1.判斷出血征象和監測生命體征，評估出血量和活動性出血，病情的嚴重程度和預後。

        2.積極補充血容量及止血治療，預防並發症發生。

        3.進行病因治療，對症支持治療。

        (二)處理措施

        1.現場及運送患者途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神誌。

        2.臥床休息和監測生命體征，有一點很重要，嘔血的患者一定要注意頭偏向一側或者側臥，以防嘔血時導致窒息。大量出血的急性期要禁止飲食，少量出血時可以選擇進食或者溫良的全流食。

        3.吸氧，保持安靜，對煩躁不安者可給予鎮靜劑(肝病患者慎用)。

        4.建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。可用全血、血漿或生理鹽水等迅速補充容量。輸液速度和種類最好根據中心靜脈壓和每小時尿量來調節。一般認為輸血的指征有：煩渴、冷汗、休克者;收縮壓低於12kPa(90mmHg)，脈率在120次/min以上者;血紅蛋白在70g/L以下且繼續出血者。

        肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液(輸血)過多、過快，以免誘發肝性腦病和再出血。

        5.對於反複嘔吐者應放入鼻胃管或三腔二囊管壓迫止血。

        6.食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應禁食兩三天。其他嘔血者禁食4小時，如無嘔血或單純黑便者，可進食溫涼流質，逐步過渡到半流質飲食。

        7.內鏡檢查和內鏡下止血。內鏡檢查是明確消化道出血病灶的關鍵檢查，應在出血後24~48小時內行急診胃鏡檢查，前提為生命體征平穩。內鏡下有一些止血的方法，包括噴灑止血藥物、熱凝固止血，還可以放置血管鉗去鉗夾出血的血管斷端。

        8.藥物止血。藥物止血包括抑酸的藥物和止血的藥物。

        (1)去甲腎上腺素：8mg加入100mL水中分次口服，或經過鼻胃管注入。

        (2)根據出血性質選用雲南白藥、維生素K、安絡血、凝血酶、6-氨基乙酸、抗血纖溶芳酸、酚磺乙胺等。

        (3)垂體後葉素：20～40單位加入10%葡萄糖液500mL，靜脈滴注(高血壓病、動脈硬化、心力衰竭、肺源性心髒病、妊娠期患者禁用)。近年來采用生長抑素，可使血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動力學改變。

        (4)抑酸劑的應用：可選用H2-受體拮抗劑或質子泵抑製劑奧美拉唑，對控製消化性潰瘍出血有效。

        急性上消化道出血的處置流程

        (參考文獻及圖片來源：第三版 急診與災難醫學)