頸動脈閉塞往往見於頸動脈狹窄基礎上的血栓形成或粥樣斑塊進展性增厚致使管腔閉塞、突發血管夾層病變、斑塊或栓子脫落栓塞所致，或者炎性血管病變持續進展而成，因其病因和發病時間的緩急情況不同，而又分為急性頸動脈閉塞與慢性頸動脈閉塞。慢性頸動脈閉塞與同側的缺血性腦卒中發生風險直接相關：在抗凝和抗血小板治療的症狀性頸動脈閉塞患者中，每年中風總的發生風險概率為5%-7%，並且閉塞頸動脈同側大腦半球每年發生中風風險概率為2%-6%;因此，選擇合適的手術時機、恰當的幹預措施治療慢性頸動脈閉塞病變，對降低因頸動脈閉塞導致的腦卒中事件有著重要的意義。本文旨在對慢性頸動脈閉塞的治療方式進行探討，為臨床規範化診治頸動脈閉塞提供依據。

        一、頸動脈閉塞自然再通的相關研究及原因分析

        頸動脈閉塞患者中存在閉塞頸內動脈自然再通的現象，但是閉塞頸內動脈再通率極低，通常出現在頸動脈閉塞後的6小時至2周內。再通的時間取決於病變的原因及性質，在急性頸動脈閉塞的患者中自然再通率較高，但Predrag等曾報道1例64歲的老年男性的右側頸內動脈閉塞病變，閉塞段於2年後自然再通。頸動脈閉塞再通的機製可能與以下幾點原因相關：(1)不穩定性頸動脈粥樣斑塊破裂溶栓後閉塞段再通;(2)急性的斑塊內出血導致斑塊所在位置短暫閉塞，當局域性腫脹消退後，閉塞部位形成狹窄後再通;(3)並無完全閉塞情況形成，存在線性殘餘血管腔，普通成像技術難以顯示;(4)頸動脈閉塞由於頸動脈夾層導致，但是夾層自然再通的發生率在57%-68%;血管痙攣緩解、閉塞性血栓溶解、良好的側支血供、滋養血管都可以導致夾層再通;(5)抗凝抗栓藥物的作用等。

        二、慢性頸動脈閉塞治療現狀

        目前，對於頸動脈閉塞選擇何種的治療方式，主要根據患者有無症狀、症狀嚴重程度、術前影像學檢查等進行綜合評估後選擇合適的治療方式。

        (一)急性頸動脈閉塞的治療

        急性頸動脈閉塞是導致急性缺血性腦卒中的重要原因之一，占急性缺血性腦卒中患者的6%-15%;其臨床表現變異性大，這與對側腦血流循環、血流動力學相關的腦血管反應以及閉塞的性質特點明顯相關。針對急性缺血性腦卒中患者的症狀，應在急性時間窗內選擇合適方法對急性頸動脈閉塞進行幹預治療，然而急性頸動脈閉塞所致的腦卒中預後功能較差，往往伴有明顯的神經係統功能缺陷。目前主要的急性頸動脈閉塞幹預措施為緊急靜脈溶栓、動脈溶栓、介入治療，部分手術風險低、腦缺血症狀明顯但壞死程度不重的患者可行旁路手術治療。

        (二)慢性頸動脈閉塞的治療

        慢性頸動脈閉塞多由頸動脈粥樣斑塊進展性增厚導致，病程較長達1個月以上;腦部血流側支循環多有代償，因而患者多無明顯腦部缺血症狀，事實上43.5%的患者從未有過臨床上明顯的神經係統症狀，超過50%的患者在6個月內沒有任何症狀。動脈粥樣硬化斑塊在頸動脈閉塞所致的缺血性腦卒中大約占15%-25%。慢性頸動脈閉塞的總體的年中風風險率為5%-7%，同側的年中風風險率為2%-6%，在正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)掃描頸動脈閉塞的腦缺氧患者中，發生中風風險可以高達28.2%，故有效預防頸動脈閉塞形成的治療手段、高效檢出頸動脈閉塞的方法和適當的頸動脈閉塞後的幹預措施尤為重要。目前主要的篩查手段為超聲多普勒檢查，選擇高頻超聲與低頻超聲相結合的方式比單一低頻超聲能更有效地檢查出頸動脈閉塞情況。頸動脈CT血管造影、核磁共振血管造影及數字減影血管造影也是診斷頸動脈閉塞的重要手段，其中利用高分辨率磁共振成像對頸動脈作管壁成像檢查更易明確病變性質，從而對指導臨床手術時機、選擇合適治療方法有重要意義。

        對於慢性頸動脈閉塞的患者，有效的預防中風等不良事件的發生是治療的主要目的。早期針對慢性頸動脈閉塞患者嚐試進行單純顱外段頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)治療，不能解決遠端顱內段流出道的問題，因而手術成功率不高，且圍手術期風險率極高。因此基於以往的證據，慢性頸動脈閉塞的病變普遍認為選擇藥物治療，但是藥物治療的頸動脈閉塞患者，每年患側中風再發率為6%-20%。我們認為對於無症狀的頸動脈閉塞患者首選藥物治療，而對於經藥物治療後仍有缺血症狀或者症狀無明顯改善、或存在高中風風險因素，可選擇非原位的顱外-顱內動脈旁路或者頸動脈原位複通的治療方式，重建顱內血流。多項研究提示顱內外旁路重建血流的旁路手術的收益有限，並沒有更進一步的降低中風發生風險，相比於藥物治療的效益而言並不存在優勢。而隨著腔內技術的成熟與腔內治療器械的發展，對慢性頸動脈閉塞患者進行腔內治療並非不可能。已有多項研究表明腔內介入治療慢性頸動脈閉塞是安全可行的，患者能夠從治療中獲益，但是腔內或雜交的治療方式依然存在嚴重危及患者生命的並發症風險，同時腔內治療頸動脈閉塞難度大、操作困難，對於操作醫生的要求極高，因此選擇腔內或雜交的治療方式複通閉塞頸動脈時，應選擇豐富經驗的醫師，並嚴格把握手術指征，從而降低圍手術期風險，讓患者獲益。缺乏經驗的操作可能導致嚴重後果比如出血、假性動脈瘤、頸動靜脈瘺形成。

        三、慢性頸動脈閉塞外科治療的發展與改進

        (一)既往CEA治療頸動脈閉塞的相關經驗

        早期對慢性頸動脈閉塞患者進行CEA治療幹預，旨在減小頸內動脈殘端栓塞風險和剝脫頸外動脈起始部斑塊改善頸動脈閉塞患者腦部血流動力學障礙。對於頸總動脈閉塞病變，CEA與健側頸外動脈-患側頸內動脈旁路移植術為主的治療方式，通過手術剝離動脈閉塞部分或旁路改變血流走行通路，可以改善血流動力學損傷的情況，預防顱內栓塞和顱內缺血事件的發生。

        早期CEA或旁路術的治療研究發現：頸動脈血管閉塞部位多發生於頸動脈分叉至頸內動脈起始段，一組47例的小樣本研究發現頸動脈閉塞患者行CEA，總再通率為68%，且手術再通率與頸動脈閉塞的持續時間明顯相關，閉塞時間≤7天的再通率為100%，而閉塞1個月的再通率隻有50%。慢性閉塞患者的閉塞時間往往較長，因此慢性頸動脈閉塞複通的比例並不高。本中心2001年7月至2010年4月期間收治397例頸動脈狹窄患者，對其中28例有症狀的頸內動脈完全閉塞患者行CEA加取拴術治療，其手術成功率為92.8%，隨訪頸動脈閉塞患者術後總的再通率為78.5%，有6例患者再發閉塞。因此對於症狀性頸動脈閉塞患者，建議早期行手術治療，可選擇頸動脈內膜剝脫聯合取栓的治療方法，而無症狀患者可藥物治療，門診隨訪。

        (二)慢性頸動脈閉塞的顱內-顱外旁路手術血運重建

        頸內動脈旁路手術治療的開展為改善頸動脈閉塞患者的腦血流動力學障礙情況提供了新的思路。顳淺支-大腦中動脈皮質支吻合術最早起於1967年，由Yasargil和Donaghy首先施行。隨後，各研究機構開始探索旁路血管能否改善頸動脈閉塞患者腦血流動力學障礙及改善患者預後情況。頸動脈閉塞手術研究是美國國家神經功能障礙和中風中心、華盛頓大學醫學院及愛荷華大學共同組織的一個多中心隨機化單盲臨床對照治療試驗。研究發現近期症狀性粥樣硬化斑塊性的頸動脈閉塞患者經旁路手術結合藥物治療與單純藥物治療相比，2年內的缺血性腦卒中發生風險並沒有明顯的差異;在該試驗中，顱內外旁路的確改善了患者腦部的血流氧供應，部分緩解血流動力學損傷，然而隨後2年內預防中風發生的總效益無明顯優勢，兩組區別不明顯的原因可能是單純藥物治療預防中風再發較好(22.7%)，同時，顱內顱外旁路手術的圍手術期中風率略高(15%)。因此，相比較於其他治療方式，旁路手術並不能比單純藥物治療提供更為明顯的治療優勢，且旁路手術的操作損傷較大，反而延長了患者術後恢複時間，增加圍手術期的並發症風險。

        (三)頸動脈閉塞行腔內治療或雜交治療的相關經驗

        由於單純CEA隻能剝除顱外段閉塞病變，且無法解決顱內段頸動脈閉塞病變，導致頸內動脈長段閉塞病變的手術成功率低、療效不佳，而旁路手術效益不明顯的情況下，腔內支架成形治療或頸動脈內膜剝脫結合腔內治療的手段複通閉塞頸動脈的治療方式有著極大的優勢。多個血管中心對頸動脈閉塞患者腔內治療的可行性展開了探索：應用近端栓塞保護裝置治療慢性頸動脈閉塞患者，術後短暫性腦缺血的症狀完全消失，無新發生的神經係統功能缺失，血流動力改善，在血流動力學損傷和不耐受的頸動脈閉塞患者中，近端栓塞保護裝置下的介入治療可以替代抗血小板治療，即使在疾病的慢性階段依舊可行。本中心在2007年開始通過腔內介入技術複通閉塞的頸內動脈，取得了滿意的療效。文獻報道症狀性頸動脈閉塞患者選擇腔內微創治療完全可行，成功率可達73%;療效優於頸動脈內膜剝脫術和顱內路外血管旁路術。

        (四)慢性頸動脈閉塞血運複通的影響因素及治療時機

        頸動脈閉塞後顱內低灌注引發卒中的危險因素包括年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙史、斑塊形態及斑塊負荷區域的大小等因素，這些因素在疾病演變及不良事件發生的過程中，起到不可忽視的作用。因此，對於慢性閉塞患者在行手術重建顱內血流前，應對患者存在的相關危險因素進行評估。

        對於頸動脈夾層而導致的頸動脈閉塞，目前建議先進行抗栓治療，至於選擇抗凝治療還是雙抗治療，並無明確證據證明孰優孰劣。經過抗栓治療2-3個月後複查，多數閉塞頸動脈可複通，如複查為無症狀性閉塞，繼續藥物治療，而在無症狀頸動脈閉塞患者中，其預後情況並不明確，因此需要隨訪觀察。對於頸動脈夾層導致的症狀性頸動脈閉塞，治療原則和頸動脈粥樣硬化性閉塞一致。

        建議的手術適應證為：(1)出現進展性或再發的神經係統功能缺陷;(2)既往存在缺血性卒中或目前神經係統功能穩定但通過影像檢查手段如CT灌注成像或PET等功能性影像檢查顯示存在腦缺血、低灌注等，可選擇腔內微創治療。

        慢性長段頸動脈閉塞能否複通，取決於以下幾個方麵，其中，出現神經係統事件的病程、閉塞殘端形態(鈍性或漸變狹窄)、經同側或對側灌注的遠端頸動脈代償及遠端頸動脈側支代償水平(近交通支或眼支與蝶鞍區前或蝶鞍區)對於手術成功與否有著明顯的影響。閉塞時間越短、漸變狹窄、側支代償的位置越低、閉塞越短，則越容易開通。

        四、認知功能受損是慢性頸動脈閉塞是否采取手術治療的一個重要影響因素

        慢性頸動脈閉塞患者腦部長期存在血流動力學障礙的相關情況，患者的認知功能會受到相應損害。症狀性頸動脈閉塞伴隨腦部缺氧區域增加的患者，藥物治療和血運重建複通後，能改善患者的認知功能狀態，頸動脈閉塞血流複通後顱內血流較正常水平損傷越小，術後認知功能改善越好。

        腦血流減弱導致認知功能下降，因此在逆轉腦血流情況下可以提升認知功能;但是對於腦血流減弱導致顱內組織固定部位損傷發生後，這種認知功能的下降是不可逆轉的。腦血流動力學損傷與認知功能降低密切相關，通過腦血流動力學的影像學資料可以對患者的認知功能進行判斷，係統的認知功能評分也能為預測腦血流動力學變化情況提供依據，因此係統的腦部功能及血流動力學評估對慢性頸動脈閉塞的治療方式的選擇有著重要的指導作用。

        六、小結

        急性頸動脈閉塞的治療目的在於改善腦部急性缺血的症狀，恢複血供;而慢性頸動脈閉塞患者的治療目的主要在於降低中風的發生風險及改善認知功能。近幾年，隨著腔內介入器具的發展及相應技術的進步成熟，越來越多的術者開始嚐試對慢性頸動脈閉塞患者進行腔內介入治療;但其操作難度大，術中並發症風險高，且術後長期的中風發生率的改善情況還有待更多的大規模多中心臨床研究去驗證。因為頸動脈閉塞的血管腔內介入操作對手術醫生的要求較高，因此，在治療慢性頸動脈閉塞時，一定要選擇正確的適應證、合理的治療方案、精細的術中操作、細致的圍手術期管理，從而降低手術風險，改善頸動脈閉塞患者的顱內血流，使更多患者獲益。