LHI判斷與惡性大腦中動脈梗死（MMI）預判

❖ 1. 臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優勢半球）的缺血性卒中，應高度懷疑LHI；發病早期神經功能缺失伴意識障礙進行性加重，並迅速出現腦疝時，可判斷為MMI。

❖ 2. 發病早期NIHSS評分＞15分（非優勢半球）或＞20分（優勢半球），並伴有意識障礙，可作為MMI臨床預判指標。

❖ 3. 發病6h內神經影像學檢查顯示梗死體積大於大腦中動脈供血區域2/3、早期占位效應、同側大腦前動脈和（或）大腦後動脈供血區域受累，可作為MMI影像預判指標。

❖ 4. 發病6h內彌散加權成像（DWI）＞82cm^3或14h內彌散加權成像＞145cm^3，可作為MMI影像預判指標。

基礎生命支持與監護

體溫

❖ 1. 雖然針對LHI患者發熱的研究缺如，但可參缺血性卒中相關文獻證據加強體溫管控；管控目標為核心體溫低於37.5℃。

❖ 2. 管控方法包括藥物降溫（如對乙酰氨基酚）和（或）物理降溫（降溫毯、冰袋、體表/血管內溫度控製裝置）。

❖ 3. 在有條件情況下，實施核心（肺動脈、膀胱、直腸、鼻咽）體溫監測。

血壓

❖ 1. 對LHI患者需行血壓管控，管控目標應顧忌顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標≤180 / 100 mmHg；術後8h內，管控目標為SBP 140～160 mmHg。

❖ 2. 降血壓藥物可選擇靜脈輸注β受體阻滯劑（拉貝洛爾）或α受體阻滯劑（烏拉地爾），必要時選擇血管擴張劑（硝普鈉、尼卡地平）。

❖ 3. 用藥期間，常規采用袖帶血壓測量法監測血壓，血壓不穩定時，至少每15分鍾測量一次，警惕低血壓發生。

❖ 4. 一旦出現低血壓，可靜脈輸注兒茶酚胺類藥物提升血壓。

血氧

❖ 1. 對LHI患者需要血氧管控；管控目標為血氧飽和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。當顱內壓增高時，可將管控目標調整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。

❖ 2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和（或）機械通氣指征。

❖ 3. 血氧監測方法包括無創持續脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監測，或間斷動脈血氣分析監測。

血鈉

❖ 1. 對LHI患者須行血鈉管控。管控目標為135～145 mmol/L，當顱內壓增高時，將管控目標調整至145～155 mmol/L。

❖ 2. 糾正低鈉血症方法包括限製管飼或靜脈水的攝入和促進水排出（針對稀釋性低鈉血症），增加管飼鈉攝入或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液（針對中、重度低鈉血症患者），並根據血鈉濃度調整泵注速度。

❖ 3. 糾正高鈉血症的方法包括限製管飼或靜脈鈉的攝入，增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注（針對中、重度高鈉血症患者）。

❖ 4. 在糾正異常血鈉過程中，避免血鈉波動過大（每日＜8～10mmol/L），以防滲透性腦病發生；監測血鈉方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉（血氣分析）測定法，每1～6小時一次。

血糖

❖ 1. 對LHI患者須行血糖管控。血糖控製目標為7.8～10 mmol/L。

❖ 2. 降血糖方法可選擇短效胰島素靜脈持續泵注；但在治療過程中，需要關注血糖波動，將血糖變異率（血糖標準差/平均血糖）控製在15%以下，避免低血糖發生。

❖ 3. 監測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，如果采用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差。

營養

❖ 1. LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽障礙，故需實施營養指標管控。

❖ 2. 管控目標和規範可參考《神經係統疾病腸內營養支持操作規範共識（2011版）》和《神經係統疾病經皮內鏡下胃造口喂養中國專家共識》。

顱內壓與腦灌注壓

❖ 1. 對LHI患者須行顱內壓管控。

❖ 2. 降顱壓藥物首選甘露醇，當甘露醇無效時，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時密切監測血鈉和血漿滲透壓變化。

❖ 3. 臨床征象（瞳孔、意識、肢體自主運動）仍可作為腦疝早期的臨床監測指標，不應完全被有創顱內壓監測替代；有創顱內壓作為LHI患者顱內壓增高的監測指標尚需進一步研究確認。

部分顱骨切除減壓治療

手術適應證

❖ 1. 年齡18～80歲的LHI患者，在發病48h內應盡早實施部分顱骨切除減壓治療。手術指征包括：伴有意識障礙、NIHSS＞15分、梗死範圍≥大腦中動脈供血區2/3，伴或不伴同側大腦前動脈/大腦後動脈受累；手術排除指征包括：病前mRS＞2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化伴占位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異常或患有凝血疾病。

❖ 2. 即便采取手術治療，也有可能遺留嚴重殘疾，患者或患者家屬須知情同意。

手術關鍵步驟

❖ 部分顱骨切除減壓手術關鍵步驟包括：大骨瓣（直徑≥12cm）切除，硬腦膜、顳肌、皮瓣減張縫合，以充分減壓，必要時置入傳感器監測顱內壓。

低溫治療

❖ 1. 發病48h內低溫治療可能改善LHI患者神經功能預後，但還需多中心、大樣本臨床研究證實。

❖ 2. 低溫治療的誘導低溫階段最好在數小時內，低溫目標33～34℃，維持目標溫度的最大溫度偏差≤0.3℃，複溫持續時間至少24～48h，低溫治療相關操作規範可參考《神經重症低溫治療中國專家共識》。

係統並發症防治

❖ 肺炎是LHI最常見並發症，一旦導致呼吸功能障礙，直接影響預後，故須積極防治，具體措施可參考《神經疾病並發醫院獲得性肺炎診治共識》。

下肢深靜脈血栓

❖ 1. LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發生率和肺栓塞發生率明顯高於其他卒中患者，故須積極防治。

❖ 2. 監測DVT指標包括：觀察下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，測量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等。

❖ 3. 預防DVT可選擇低分子肝素/類肝素，或下肢間歇氣壓加壓。

❖ 4. 治療DVT可選擇抗凝治療（低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑製劑、Xa因子抑製劑），或溶栓（尿激酶或rt-PA）聯合抗凝治療。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重。介人或手術治療DVT，可選取機械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等。

❖ 5. LHI與DVT治療雖然並無衝突，但對腦出血轉化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重。

應激相關性黏膜病變（SRMD）伴胃腸道出血

❖ 1. LHI患者可並發SRMD伴胃腸出血，須行合理防治。

❖ 2. SRMD伴胃腸出血的監測項目包括：定期抽吸胃殘留液並送胃內容物潛血檢查，定期觀察糞便性狀並送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規監測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素。

❖ 3. 預防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風險因素（機械通氣＞48h，INR＞1.5或PPT＞2倍對照，1年內胃腸道潰瘍或出血等）時，可選擇質子泵抑製劑或H2受體拮抗劑。

❖ 4. 治療SRMD伴胃腸出血可選擇質子泵抑製劑；出血量大於血容量20%、血色素＜90 g/L，紅細胞比容＜25%時，應予成分輸血；必要時配合內窺鏡檢查和治療。

❖ 5. 防治SRMD伴胃腸出血的抑酸治療可能增加上消化道細菌定植風險和肺炎風險，故需縮短抑酸療程（＜3～5d），合理掌握抑酸藥物劑量。

預後評估

❖ 對LHI患者需要在患者轉出NCU或出院後進行隨訪和評估。評估指標至少包括病死率、並發症、NIHSS和mRS評分，以此了解診治效果，並為住院期間製定、改進和完善診治方案提供依據。