經食道超聲心動圖(TEE)應當作為不明來源栓塞性卒中(ESUS)診治工具之一加入這個“工具箱”嗎?根據神經病學雜誌上發表的研究，回答是“應當加入”。不過，也有一些並未納入到這一研究中的神經學家表示，現在這種檢查在臨床上的應用不甚廣泛。研究第一作者，來自希臘雅典大學的Georgios Tsivgoulis則堅持認為，這一研究結果是一種“有益的補充”。

        “我們一貫支持，TEE檢查是所有ESUS患者的補充工具，因為我們相信，這項檢查可以發現心源性/主動脈栓塞的潛在來源，而這可能在卒中的初始處理中被忽略了。”Tsivgoulis表示，“從我們的研究結果看，可以假設TEE是ESUS診斷工作的有益補充。因此，ESUS的定義可能也需要進一步細化。”

研究方法及結果

        在這項新研究中，研究人員發現，這一研究改變了1/6患者的卒中二級預防治療方案。

        研究共納入61名ESUS患者，其中共有52%患者有異常發現。TEE的發現改變了其中10名患者的治療方案，主要是使患者開啟了抗凝治療，靜脈注射抗生素治療的管理，以及卵圓孔未閉封堵術。

        其中，有3例患者存在卵圓孔未閉伴深靜脈血栓，並且需要深靜脈血栓抗凝治療。1例患者存在心室內血栓，但在住院期間的常規心電監測中發現該患者存在房顫。3例患者由於反複發作的不明原因腦血管事件，接受了卵圓孔未閉封堵術，2名患者由於TEE顯示贅生物形成而啟動了抗生素治療。

        該項研究同樣對12項關於TEE的研究進行了薈萃分析，並且發現，在3,562急性缺血性卒中患者中，由於TEE異常發現而進行抗凝治療的合並發生率為8.7%。

        不過，有未參與該項研究的神經學家表示，TEE主要用於嚐試發現隱源性卒中，但即使發現了其中的一些問題，治療方案通常也不會改變。

專家評論

James C. Grotta（休斯頓赫爾曼紀念醫院）：

        是否要進行TEE檢查這一問題很常見，並且也不是一個新問題了。研究作者和隨刊述評的作者均對目前人們的認識做出了總結：這項檢查對於一些患者是有用的，但一些指南並不包括考慮TEE的應用，未免有些短視。

        目前存在一些需要進行TEE檢查的例子，但是另一方麵，每一位患者均要接受TEE檢查的想法也是錯誤的，這需要醫生使用自己良好的判斷力。如果有患者出現類似栓塞性卒中的表現，並且並未完成TEE檢查，那麼我會認為這名患者的輔助檢查並不完善。

Deborah R. Horowitz（西奈山醫療衛生係統）：

        現在接受這項檢查的卒中患者現在已經很少了。最一開始，我們曾經讓每一名患者均接受這項檢查，因為TEE可以顯示出許多常規超聲心動圖不能顯示出來的問題。但是，許多發現並不是卒中的相關病因，而我們確實發現的栓子來源也並未改變治療措施。所以，我們為什麼要讓每一名患者都接受檢查呢?

        現在，除非我懷疑患者有心內膜炎，或者患者很年輕，而我不知道是什麼原因引起了患者的卒中，否則我不會使用這項檢查。

Gary S. Gronseth（堪薩斯大學）：

        這項研究存在一些疑點，主要是該研究僅僅提供了TEE導致1/6患者管理發生變化的證據，但沒有證明這些患者的管理應當發生變化——許多檢查發現的異常可能是偶然而與卒中無關的。

        例如，通過TEE發現了患者存在卵圓孔未閉，也並不意味著是卵圓孔未閉引發了卒中，在這種情況下進行封堵術可能是錯誤的。當我們麵對檢查結果，常常不知道該怎麼做的時候，很難討論是否應該主張所有患者均進行這項檢查，這種不確定性是TEE的風險，雖然這種風險較小。畢竟，新發卒中患者的鎮靜可能是一個問題，並且也有較小的食道穿孔風險。

        隨刊述評中提到，這並非一種放之四海而皆準的檢查方法，對此表示讚同。

Mark J. Alberts（得克薩斯大學西南醫學中心）：

        這項研究完成得及時並且很重要，研究確認了TEE的應用價值。這是一項臨床相關研究，如果有關於瓣膜病或結構異常的一些擔憂，也有一些其他心髒成像方式，如心髒MRI檢查，該檢查具有非侵入性，並且也可以檢出肝髒和肺髒的一些問題，這可能也會改善現狀。例如，一名不明原因卒中的患者在進行心髒MRI檢查時，可能會發現導致卒中發生的肝髒或肺腫瘤。

        此外，Horowitz和Grotta二位專家均指出，隨刊述評中提到，ESUS的診斷標準僅需要24小時的心髒監測以排除房顫。述評作者Bryan Eckerle主張心律監測，特別是對隱匿性房顫高風險的患者。

        Horowitz表示，隱源性栓塞最常見的原因之一便是房顫，房顫患者需要抗凝治療。發現存在房顫的卒中患者不需要超聲來指導治療。由於房顫可以是間歇性的，因此患者也可能不在住院期間得到診斷，所以進行長期監測是很有意義的。“我們現在有能力使用小型可植入裝置做長期心髒監測，將這種裝置埋植於皮下，可以進行最長3年的心髒節律監測。對於那些懷疑心源性病因的患者而言，這已經是一個慣例了。”

        文獻索引：Katsanos A H, Bhole R, Frogoudaki A, et al.The value of transesophageal echocardiography for embolic strokes of undetermined source[J]. Neurology, 2016: 10.1212/WNL. 0000000000003063.

        醫脈通編譯自：Should TEE Be Used in the Diagnosis and Treatment of Embolic Strokes of Unknown Origin?. Neurology Today: 18 August 2016 - Volume 16 - Issue 16 - pp 1,27–28.