01概 述

        深靜脈穿刺是臨床常見操作之一，主要目的是開放靜脈通路，完成輸液、緊急透析、中心靜脈壓監測等優創操作之一。今天重點介紹一下股靜脈穿刺置管術的相關知識。

        02股靜脈解剖結構

        股靜脈是下肢的主要靜脈幹，其上段位於股三角內。股三角位於股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。底邊為腹股溝韌帶，外側邊為縫匠肌內側緣，內側邊為長收肌的內側緣。股三角的尖位於縫匠肌與長收肌相交處，此尖端向下與收肌管的上口相連續。股三角的前壁是闊筋膜，其後壁凹陷，自外向內依次為髂腰肌、恥骨肌和長收肌及其表麵的筋膜。

        股三角內有股神經、股動脈及其分支、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結等。股動脈居中，外側為股神經，內側為股靜脈。尋找股靜脈時應以搏動的股動脈為標誌。

        03股靜脈置管的適應症和禁忌症

        適應症

        1.需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者。

        2.需要同時多腔注射幾種不相容的藥物。

        3.需要輸注對外周血管有刺激性、腐蝕性或高滲性藥物。

        4.需要為快速容量複蘇提供充分保障的患者。

        禁忌症

        1.穿刺部位皮膚或靜脈有炎症或血栓形成。

        2.有嚴重出血傾向的患者。

        3.有股蘚的患者。

        04股靜脈置管定位方法

        股動脈在腹股溝韌帶稍下方位置相對表淺，在此處可觸及股動脈的搏動。

        在股三角內，股動脈內側有股靜脈伴行(相距 0.3～0.5 cm)，外側有股神經，故股動脈穿刺點選擇在腹股溝韌帶中點下方 2～3 cm 股動脈搏動最明顯處。

        尋找股靜脈應以股動脈為標誌。穿刺點一般選擇在腹股溝韌帶中點下方 2～3 cm、股動脈搏動點的內側 0.5～1.0 cm 處。

        05股靜脈穿刺的優缺點

        股靜脈穿刺的優點

        1.股靜脈管腔粗大，位置固定，走形直，周圍無重要組織結構，穿刺難度較小，成功率高。

        2.股靜脈遠離心房，為正壓靜脈，安全係數較高。

        3.導管置入較長，不易脫落。

        股靜脈穿刺的缺點

        1.靠近腹股溝，感染發生率較高。

        2.普通中心靜脈導管長度無法到達下腔靜脈，不易於監測中心靜脈壓。

        3.患者帶管行動易造成導管打折、堵塞。

        06股靜脈置管術的術前評估

        1、詢問病史：有無同側中心靜脈置管史，既往插管有無血管血栓形成史，外傷史或者血管外科手術史

        2、評估手術置管部位的皮膚或者軟組織是否存在破損、感染、血腫或腫瘤

        3、評估患者大概能平臥多長時間

        4、評估的凝血機製有無異常，有無嚴重出血傾向

        5、是否存在股靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如

        6、詢問近期的透析狀態、精神狀態，有無並發症

        7、檢查、評估術前的各項生命體征是否適宜手術

        8、評估的心功能狀態是否存在心力衰竭、雙下肢水腫等情況

        07股靜脈置管的流程

        1. 取仰臥位，穿刺側下肢伸直稍外展，尋找股動脈搏動明顯處，也可在髂前上棘和恥骨結節之間劃一連線，股動脈走向與該線的中點相交，股靜脈在股動脈內側0.5cm-1cm處;

        2. 常規消毒皮膚，戴手套，鋪巾，作局部浸潤麻醉;

        3. 注射器抽取肝素鹽水衝洗穿刺針、導管及導管絲;

        4. 穿經層次：需穿經皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。

        在腹股溝韌帶中部下方2-3cm處，觸摸股動脈博動，確定股動脈走行。方法是左手食、中、無名指並攏，成一直線，置於股動脈上方。臨床上經常因過度肥胖或高度水腫的患者，致股動脈博動摸不到時，穿刺點選在髂前上棘與恥骨結節連線的中、內1/3段交界點下方2~3cm處，穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。

        5.能摸到股動脈博動時，手指感覺摸實動脈的走行線，以股動脈內側0.5cm與腹股溝皮折線交點為穿刺點;胖人穿刺點下移1-2cm;

        6.右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜麵向上(很重要)，針體與皮膚成30-45度角。胖人角度宜偏大。

        7.抽回血後，左手固定穿刺針，右手持導絲經注射器尾部緩緩送入血管30cm，左手按壓尾絲，拔出穿刺針，先將擴張導管套入導絲，經皮膚進入擴張血管，再將導管套入導絲(導絲露出導管尾部)，送入股靜脈，拔出導絲，連接裝有肝素鹽水的注射器，抽回血後推入肝素鹽水正壓封管、導管末端接三通管、肝素帽;

        8.將導管外翼小孔與皮膚縫合固定，透明敷料貼覆蓋，連接輸液裝置放鬆導管夾，並用膠布固定導管與大腿上。

        08股靜脈置管技巧分享

        1.股靜脈穿刺的要點，關鍵在於找準動脈搏動的位置，左手摸到股動脈位置後，穿刺時左手不宜壓迫動脈過緊，以免在左手的壓迫下使靜脈移位。

        2.股靜脈的穿刺點旁開股動脈0.5cm即可，如旁開1cm，有時易導致股靜脈在穿刺點近動脈側，如此進針易穿到動脈。

        3.小腿是否成90度並不關鍵，如遇到肥胖者或體位不理想者，適當加大一些穿刺的角度或把穿刺點更靠近腹股溝韌帶一點可能會好一些。

        4.穿刺點下方的硬節可能為誤穿股動脈後出現的滲血所致，不要再在此處反複穿刺，局部應用利百素，效果還不錯。

        5.有時靜脈靠在動脈的後麵。

        6.股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限製地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起並發症。

        7.股靜脈穿刺的關鍵是找準部位，隻要找準部位，邊進邊吸，一般都能做出來。找部位的簡單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動脈方向並排摸準股動脈走向，然後左手中指及食指與動脈方向垂直並排，把股動肪卡在中間，然後沿中指(股動脈內側)指尖穿刺，一般一針見血。可以概括為一句話：兩指卡動脈，內側穿指尖(下)。

        8.剛學穿刺時，最好注射器不抽肝素鹽水，而用等滲鹽水，或穿刺針不接注射器，可避免反複穿刺時，穿刺點滲血。

        9.穿刺三次不進時，心情比較煩燥，特別是在病房時，還有其他床病人或家屬在旁觀看，最好換人穿刺或等心情平靜後再穿刺。

        10.有時患者血壓偏低或休克血壓時，回血較慢，不要以為沒有穿刺入股靜脈。

        11.患者貧血較重時，回抽入注射器中的血較鮮紅，不要誤認為穿入股動脈。

        09股靜脈置管常見並發症及處理

        1.誤穿股動脈

        原因：多因穿刺困難、反複操作引起，如處理不當可造成局部巨大血腫。

        措施：穿刺時感受動脈走向，針尖不可過偏向外側，誤穿後應立即拔針，並在穿刺點加壓止血。

        2.感染

        原因：股靜脈穿刺點靠近會陰部，操作不當容易發生感染。

        措施：注意無菌操作，加強術後護理。

        3.空氣栓塞

        原因：多因輸液裝置封閉不嚴，液體更換不及時，卡口脫落等情況導致空氣吸入形成空氣栓塞。

        措施：充分準備好輸液裝置，快速輸液時嚴密觀察及時換液。

        4.深靜脈血栓形成

        原因：置管處靜脈壁損傷，臥床血流緩慢等多因素為血栓形成創造條件。

        措施：日常觀察穿刺肢體有無腫脹，皮溫、色澤是否正常，必要時可行B超定位，一旦發現血栓，立即拔管，患肢抬高製動，對症處理。