曆史上：

        激素是第一種慢性腎髒病的主力藥物(1948年);

        病理檢查腎髒是第一種檢驗慢性腎髒病的方法(1827年)。

        曾經，腎穿刺診斷+激素治療是一對“神配”，是慢性腎髒病主要的診療方式。直到今天，也擁有重要地位。

        但在如今，國內外的專家們、國際權威指南，都在逐步“驅趕”激素和腎穿刺。

        IgA腎病，正在遠離腎穿刺+激素

        IgA腎病是我國人數最多的腎病;激素/免疫抑製劑是治療腎病的主力藥物。

        很久以來，激素都是IgA腎病的一個主要治療方法。但這個治療方法，正在逐步被淘汰。

        2021年10月，世界上最權威的腎病學術機構：改善全球腎髒病預後組織(KDIGO)發布了《2021腎小球疾病指南》。

        在第2章——IgA腎病這一章裏，指南給出了5個治療建議：

        都翻譯、解釋下來也挺多的，這裏簡單概括為：

        1. 普利/沙坦類藥物

        2. 保護心血管

        3. 戒煙、運動等生活方式

        4. 限鹽

        5. 特殊類型、特殊處理

        沒有提到激素。這是為什麼?

        2020年的一項隨機對照試驗發現：

        與普利/沙坦治療相比，加用免疫抑製劑治療的IgA腎病患者，腎功能惡化+尿毒症+死亡風險更高，未能使患者獲益。

        這是怎麼回事?免疫抑製劑不是可以降低尿蛋白、對腎功能有好處嗎?

        免疫抑製劑固然可以降低一部分尿蛋白，但同時也增加了感染、急性腎衰竭風險。試驗結果綜合來看，腎功能惡化風險是增加的。

        對於免疫抑製劑治療IgA腎病，以往人們都對“降低腎功能惡化風險”抱有期待，所以寧可忍受死亡率稍有升高。如今，就連人們信心很大的腎功能方麵，免疫抑製劑也被證明沒有做出貢獻。

        激素對IgA群體無獲益

        其實，早在2017年，北京大學張宏教授做的TESTING試驗就證明了激素對IgA群體無獲益。

        中國人牽頭做的這項TESTING試驗，是激素治療IgA腎病的規模最大的高質量試驗，計劃招募750名患者。但僅僅納入262名患者後，發現激素的不良反應風險增加了5倍，無法進行下去，試驗便提前終止了。

        現行的激素治療IgA腎病的措施(普利/沙坦治療後，尿蛋白大於1克則使用激素)，至今沒有證據證明對IgA腎病患者有利。

        所以，KDIGO指南將激素的推薦等級定為2級。(推薦等級分為1、2級，2級為弱推薦)

        2級推薦是什麼意思?就是適用的腎友較少。適用腎友較多則是1級。

        少是有多少?

        尿蛋白足夠高的患者，使用激素才有可能獲益。

        目前唯一的一個激素治療IgA腎病結果有益的大型試驗，是尿蛋白達到2.4g.

        然而，這項結果也備受爭議，指南提到了它，卻並未采納。因為規模最大的TESTING試驗中，患者的平均尿蛋白也是2.4g，結果並不成功。

        IgA腎病的尿蛋白，本就比其他腎病更低，基礎治療後仍超過2.4g，就屬於少見的、尿蛋白很高的患者了。(IgA攻擊的是係膜細胞，不是血管壁。餘威波及到血管壁，才讓血管裏的蛋白質漏了出來。即使是較為嚴重的IgA腎病，尿蛋白往往也不是很高)

        激素是弱推薦，腎穿刺的意義也就小了，畢竟常規藥物不需要腎穿刺結果提供指導。

        總之，新版國際指南對IgA腎病很糾結。不敢做出推薦，也不能不推薦，於是給出一個弱推薦+長篇解釋，生怕臨床大夫犯錯誤。歸根結底，還是因為藥物匱乏。

        不過，我國的部分腎友更好一點。西方有的藥物我們有(普利/沙坦可降低一半的尿蛋白)，西方沒有的藥物我們也有(中醫藥也可降低一半的尿蛋白)。有足夠的證據表明，聯用中藥+西藥，尿蛋白的降幅和緩解率都更顯著。

        膜性腎病，正在淡化腎穿刺+激素

        新版的KDIGO指南建議：如果患者的抗磷脂酶A2受體抗體呈陽性(膜性腎病)，可以不做腎活檢。

        指南為何如此建議?

        腎病綜合征裏，人數最多的膜性腎病。如何診斷膜性腎病?腎穿刺是一種方法，然而，抗磷脂酶A2受體抗體(2009年發現)正在逐步受到國內外專家和指南認可——這是因為它的特異性達到了98%-100%.

        也就是說，如果抗磷脂酶A2受體抗體呈陽性，幾乎可以肯定是膜性腎病。這就讓大量的腎綜患者，不再依賴腎穿刺。

        那麼，膜性腎病依賴激素嗎?

        有部分腎友反映，他們的經治醫生，隻要發現膜性腎病，幾乎都就會上激素+免疫抑製劑。哪怕尿蛋白隻有1克(膜性腎病的尿蛋白通常很高，10克、20克也常見)，也會用激素。

        然而，無論是國際上的KDIGO指南，還是我國的指南，都建議膜性腎病的尿蛋白超過8克，再啟動激素+免疫抑製劑治療。如果是腎功能受損的患者，尿蛋白超過4克則上激素+免疫抑製劑。

        部分腎友可能不理解：為什麼尿蛋白這麼高了才用激素?

        尿蛋白1-2克就用激素的醫生，一部分知道指南，另一部分也不理解。

        首先，普利/沙坦類藥物可以降低一半的尿蛋白，其次，膜性腎病有30%的自愈率，且較少發生急性腎衰竭。

        隻要把膜性腎病的尿蛋白降低一半、減小腎衰竭風險，可能過兩年，患者就自愈了。激素和免疫抑製劑的副作用很大，如果患者長期不緩解，再上猛藥。腎內科有一句話：“膜性腎病給了我們時間”，就是這個意思。

        當然，無論是等待(有發生腎衰的風險)，還是盡早上猛藥(有不良反應風險)，都要冒風險。指南是權衡利弊後，選擇了風險更小的一種。

        其實，指南定的尿蛋白4-8克的標準，可以做到風險更小。為何?一是沒有考慮中醫藥，二是沒有考慮新藥SGLT-2抑製劑(列淨類藥物)。原方案的基礎上，如今再聯用中藥+列淨，尿蛋白可進一步降低70-80%，降至零點幾克左右，這個尿蛋白水平，對IgA腎病可能有一定威脅，但對膜性腎病構不成多大威脅。

        今天主要介紹新版KDIGO指南對兩個大病種做的改變。其實近些年，隨著醫學進步，大多數腎髒病的病種，都在逐步淡化激素和腎穿刺這種副作用很大的診療手段，我們有機會再談。