如何降低終末期腎病(ESRD)透析患者感染的風險一直是腎髒專科和臨床科室所關注的問題。英國倫敦皇家醫院的Collier S教授等對此作了簡短而精辟的綜述，並發表在2014年10月的Nephrology Dialysis Transplantation雜誌上。

        透析患者感染的原因

        繼心血管疾病之後，感染性疾病是導致透析患者死亡的最常見原因。日本透析治療學會報告稱相比日本的總人群死亡率，2008至2009年感染性疾病的標準化死亡率上升了7.5倍。導致透析患者死亡的最主要疾病是敗血症，其次是腹膜炎、流行性感冒、肺結核及肺炎。

        慢性腎病患者更容易受到某些感染，因為氮質血症狀態會改變固有免疫，如已報道的單核細胞Toll樣受體-4(TLR-4)的減少、B淋巴細胞減少及分葉核白細胞的趨化與吞噬作用的受損。

        另外，胃腸道菌群的變化及腸粘膜對內毒素的通透性增加會持續激活固有免疫係統，導致免疫調節介質的誘導，進而抑製固有免疫及獲得性免疫。此外，免疫反應可能也會因營養不良、維他命D缺乏而受損。

        多年來，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者一直被認為對疫苗接種的反應性降低，這表現為產生如乙型肝炎、肺炎球菌、甲型H1N1流感、破傷風類毒素疫苗的血清保護性抗體。

        肺部感染的慢性透析患者的死亡率是普通人群的14至16倍，其中有超過一半的下呼吸道感染是由肺炎鏈球菌引起的。據報道，在合並肺炎的透析患者中，下呼吸道感染還會增加3.02的心血管事件發生的風險比。

        大多數HD患者會在血液透析期間增加體液量，這會增加包括肺水的細胞外液量。正因如此，即使是在健康的透析前沒有任何呼吸係統症狀的門診病人中，透析後肺水量也會增加。

        眾所周知細菌廣泛定植於口和上呼吸道，但最近才發現細菌也定植於肺部。一般人每天會吸入8000L的空氣，每立方米包含104-106個細菌細胞。肺的內部表麵積是皮膚的30倍。肺部菌群由微生物的遷移與消除、不同細菌的相對增長率的平衡所決定。定植菌和暫時停留菌的比例仍取決於個體健康，且慢性腎病和透析是如何影響肺部菌群還有待闡明。

        在遠端肺泡中的表麵活性劑對一些細菌種類有抑菌活性，而透析患者中這種抑菌活性是否受損仍未知。類似的，固有免疫及獲得性免疫的變化會影響肺部感染的發生風險。肺部菌群會因缺氧而變化，而透析患者中肺水含量的增加會造成肺部相關區域缺氧。這些變化可能正好解釋了為什麼透析患者肺部感染的風險會增大。

        相比於 PD患者，HD患者發生肺部感染的風險更高，這可能與透析期間肺水量增加更多有關。此外，HD患者經常一起往返於透析中心，並在透析期間一起等待，這增大了呼吸道病菌傳播的風險，而PD是一種“家居”的治療方法。

        據報道肺部炎症的變化會引起其他器官的變化，這稱為器官“對話”，肺炎與肺水增加可能與心血管事件的增加有關。

        降低透析患者感染率的措施

        為了降低肺部感染的風險，許多經濟最發達的國家向透析患者推薦疫苗接種計劃，不僅僅是每年接種流感疫苗，還接種肺炎球菌與流感嗜血杆菌疫苗。

        除了免疫係統的改變，透析技術也是引發感染的潛在危險因素。HD患者在透析時使用中央靜脈導管是引發導管相關感染的最危險因素，其次是動靜脈移植、動靜脈瘺。近期發現，縫針手法也可能會影響感染的風險，扣眼插管的瘺相關感染的風險更高。

        現在普遍認為死亡風險最高的是當慢性腎病患者從非透析狀態轉折至透析時，比那些選擇非透析保守治療的患者的死亡率還高。

        這過高的死亡率與未準備充分的中央靜脈置管有關。正因為如此，許多腎髒病區引入了循證的臨床護理規則來降低HD導管相關感染的風險。PD患者置管部位感染及腹膜炎發生的風險也在增高。國際腹膜透析學會(ISPD)也相似地推薦了一係列幹預措施來降低感染率。

        在這個雜誌的文獻中，Diepen等回顧了452個在1997至2007年開始透析並一直維持首次透析模式至2009年的患者的病例資料。他們回顧性地收集所有感染性並發症的數據，感染率和類型則依據透析方式來研究。

        他們的研究考慮了盡可能多的混淆因素，在頭6個月中，HD患者的感染率較高，但總體來說PD患者有更高的感染風險，其可歸因於與透析相關技術的感染。感染率發生風險增高是否需要住院治療，要看PD導管出口感染原因是否明確。然而，研究結果表明在HD患者中非透析技術相關性感染的風險增高，如敗血症、肺炎。

        其他研究也嚐試回答該疑問，是否透析治療方式的選擇會導致更高的感染風險，研究結果是讓人迷惑的，有認為HD帶來的感染風險更高，也有認為PD更高。

        Diepen等人的研究與更早期研究的主要區別在於他們花費了大量的精力去調節可能的混淆因素、使用了額外的數據去分析，這使他們的結論更為可靠。

        已在透析患者中合理使用的Khan合並症得分在HD患者中顯著高於PD患者。在他們回顧性的病例資料分析中，也整理了非住院和住院時都發生感染的患者的數據。在調整合並症後，發現PD患者更容易引發感染。然而，由於感染風險與透析方式的關聯性較弱，當僅考慮感染相關的住院患者時，該群體感染不嚴重的人數較多。

        該研究中患者接受了平均將近兩年的一種透析方式治療，HD患者在前6個月感染的風險較高，此時患者更有可能使用中央靜脈導管來做透析。血管通路方式中的數據在研究一開始並不可行，僅有3個月的血管通路的大致情況。要真正了解為什麼感染風險在HD人群的前3個月內會呈現降低趨勢，了解使用中央靜脈導管與動靜脈瘺進行透析的比例的變化是很關鍵的。

        為了減少皇家自由倫敦網絡的血液透析患者的感染率，我們實施了臨床護理準則，並引入了一些循證幹預措施。

        (1)從2010年至2012年，通過動靜脈瘺透析的比率從64%上升至78%。

        (2)我們進行了連續3個月的金黃色葡萄球菌鼻腔篩查計劃，所有陽性患者入組，鼻腔使用莫匹羅星、身體和頭發用洗必泰清洗5天。

        (3)使用中心靜脈導管(CVC)透析的患者在每次血透完成後都給予導管出口局部的檢查、記錄，如發現有局部感染的證據，馬上運用抗生素。

        (4)在透析前6個月導管出口部位用洗必泰浸漬敷料，導管用46%的檸檬酸溶液封閉。高危患者(比如先前有金黃色葡萄球菌血症或持續金葡鼻腔攜帶者)在透析後導管出口處額外地給予莫匹羅星。

        自2010年開始的主動監測程序已經在運行，這包括抗生素起始數據、導管感染率和金黃色葡萄球菌菌血症感染率的計算、並每6個月反饋給每個HD中心和透析組。從2010年至2012年，導管通路感染率已從2010年的前6個月的0.99/1000導管下降為2012後6個月的0.42/1000導管。

        導管相關金葡感染率和整體金葡感染率在這個時段不大明顯。這很可能是與2010年推出的指南有關，即扣眼內瘺縫合作為動靜脈瘺縫合的首選方法，隨後研究者便觀察到了這組患者金葡感染率的上升。雖然引入了嚴格的瘺消毒和縫合指南，感染率並沒有下降，所以在2012年底扣眼內瘺縫合技術被取消了。

        在Diepen等人的研究中，PD患者的感染主要是與透析技術相關。在相當長一段時間內腹膜透析相關性腹膜炎仍是患者不得不轉為HD的最常見原因。大多數情況下這是由革蘭氏陽性菌造成的，它們通常從皮膚遷移並定植於PD導管。

        感染也可由在進行腹膜透析液置換時沒有遵守無菌操作原則造成，外界汙染、胃腸道細菌易位、血源性傳播、偶爾的婦科和直腸儀器檢查也可造成。此外，真菌感染可能會出現，特別是使用廣譜抗生素後。

        在他們的研究中，鼻腔金葡菌的監測和根除治療並不是常規的臨床操作，同樣也不是PD導管出口處抗生素的常規處方，如果不是這樣，導管出口和管道感染的報告數量可能會比預計的略高。

        ISPD推薦在出口處預防性使用抗生素，或鼻腔預防性使用抗生素或兩者兼用之，這可能會降低出口部位感染的發病率，在臨床實踐中也可減少腹膜炎的發生率。在一些PD腹膜炎發生率本來就很少的中心運用這些幹預措施顯示出很小的效果或沒有好處，而腹膜炎率發生率本來就高的中心運用此幹預後腹膜炎發生率就減少了。

        透析感染數據庫可全麵地回顧一個透析方式是否會導致更大的感染風險。這些信息可為患者選擇透析方式提供建議。其他的感染監控數據則可以被用於特定感染的預防。目前已有預防透析患者感染的循證指南。

        由於臨床實踐大相徑庭，很需要回顧性分析這些運用了感染預防措施的中心的感染率。例如，插管可以在手術室、放射介入室或病房準備室中備皮後進行，預防性使用抗生素(包括抗生素的選擇、劑量和用藥時間)，金葡菌根除治療和重新插管的出口處護理。

        中心靜脈透析導管的選擇也可能影響感染的危險，不僅在於是否有隧道和帶滌綸套，不同設計的效果也會不同(如雙腔與兩個單腔導管、生物材料、導管表麵的光滑度、大小、袖口導管的組成、肝素封閉、防腐劑、抗生素、銀和鉍等的不同)。因此，導管的護理因不同中心而異，這體現在是否在導管的連接和斷開時嚴守無菌操作、導管出口局部的護理和導管的封口。

        由於用於減少感染風險的每個臨床護理準則的操作都需要經濟成本，對於患者和健康保健基金會來說，確定哪些操作能有效減少感染的風險，哪些最無效，是很重要的。雖然在HD患者中實施臨床護理的感染預防準則減少了導管相關性菌血症的發生，類似的護理方法並沒有大幅減少歐洲PD患者腹膜炎發生的風險。

        香港和日本的腹膜炎發生率曆來低於北歐、北美和澳大利亞。雖然也存在氣候的差異，但是腹膜炎的致病菌相似，主要革蘭氏陽性皮膚共生菌，其次是金葡菌，這表明皮膚微生物的差別是不顯著的。

        膳食攝入可能會有所不同，而飲食的改變，例如，富含蛋白質的大豆飲食和富含來自植物多糖和抗性澱粉的飲食可改變胃腸微生物群。腸道黏膜通透性的增加和細菌易位是腸源性革蘭氏陰性菌性腹膜炎發生的最常見病因。由於液體攝入的限製和為減少磷和鉀的攝入量的飲食的製定，老年HD和PD患者發生憩室病的風險都增加了。

        腸道微生物的改變會固有免疫和適應性免疫，從而對腸遠端部位產生影響。這些效應的組合也可能會增加皮膚菌轉移性腹膜炎發生的風險。

        另一方麵，運用pH值中性和低葡萄糖降解產物的腹透液並沒有減少腹膜炎發生率，這表明這些腹膜透析液組分的改變對腸道微生物和腸道通透性沒有任何顯著影響。

        小結

        綜上所述，透析患者的感染仍然是一個重要的醫療保健問題。有研究報道雖然透析患者的住院率在近期整體下降，但感染相關的住院率卻沒有下降。由於多重耐藥菌的增加而新的抗生素較少，現在的感染更難治療了，因此，預防措施應作為關鍵。

        透析中心應確保患者正在積極接種對抗呼吸道病原體的疫苗以減少肺部感染的風險，並且還應該重視限製液體超負荷，特別是透析期間體液會增加的血液透析患者。為減少導管相關感染，透析中心應注重增加用動靜脈瘺起始血液透析的患者的數量，以此限製使用CVC。

        預防感染的臨床護理準則可降低導管相關性菌血症，但卻未能有效防止PD患者腹膜炎的發生，因此需要更多的研究來減少這類透析患者的腹膜炎的發生風險。

        原始出處：

Collier

S, Davenport A.Reducing the risk of infection in end-stage kidney failure patients treated by dialysis.. 2014 Dec;29(12):2158-61.