2019年12月30日收治1例因急性一氧化碳中毒致右小腿骨筋膜室綜合征的49歲男性患者，該患者有慢性腎炎病史10年，1個月前因腎功能衰竭開始透析治療，入院後急診行骨筋膜室綜合征切開減壓術。入院2周並發因2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”，隨即轉入隔離病房，給予抗感染、抗病毒、祛痰、清熱解毒、床邊移動透析機床邊透析及全身營養、對症支持治療。經過2周治療，患者恢複良好，精神狀態可，無發熱、咳嗽、喘氣等不適，食欲可;右下肢傷口幹燥，無明顯滲出，右下肢及右足感覺、運動功能逐漸恢複。該病例少見、症狀重、診治困難，是目前報道的首例骨科手術後並發新冠肺炎的病例。

        2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例因2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院於2019年12月30日收治1例一氧化碳中毒致骨筋膜室綜合征患者，該患者於治療期間並發新冠肺炎，經過多學科全力救治後恢複良好。報告如下。

        病例介紹

        患者　男，49歲。因“右下肢腫脹1d”入院。入院檢查：患者神誌清楚，生命體征平穩，急性病容，右小腿腫脹明顯，較左側明顯增粗，皮膚張力較高。1d前因煤氣泄漏致意識不清，於當地醫院就診，診斷為急性一氧化碳中毒;經過輸液、脫水、營養腦神經及高流量氧療處理後，患者全身症狀明顯緩解，但右小腿腫脹持續加重，遂轉入華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院進一步治療。既往病史：慢性腎炎病史10年，無肝炎、結核及其他傳染病病史;1個月前因腎功能衰竭開始透析治療。

        入院後專科體檢：右小腿皮溫低、感覺減退;腫脹明顯，觸診張力較高;踝關節、足趾呈屈曲狀態，肌力1～2級;足背動脈搏動微弱。胸部X線片示雙肺野清晰，未見明顯實質性病變。生化檢查：血清肌酸激酶8450U/L、乳酸脫氫酶3580U/L、肌酸激酶同工酶MB1001.2ng/L，均明顯升高;腎功能不全，肌酐、尿素氮升高，腎小球濾過率降低。急診B超示右大腿中下段、小腿肌層增厚，回聲增強，肌紋理模糊。綜合患者的病史、症狀、體征及輔助檢查結果，診斷為右小腿骨筋膜室綜合征、一氧化碳中毒。

        診斷明確後，急診行骨筋膜室切開減壓術。術中於右小腿內側和外側分別作縱行切開，長約20cm，探查見骨筋膜室內張力較高，其中腓腸肌、比目魚肌水腫嚴重，呈灰紅色，電刺激後輕微收縮;小腿外側肌群及前側肌群活力稍好，呈深紅色，電刺激肌肉可收縮。徹底減壓後，封閉式負壓引流(VSD)敷料覆蓋創麵。術後加強抗炎、消腫止痛、營養腦神經、麵罩高流量持續吸純氧及對症支持治療。術後2周患肢腫脹逐步減退，感覺、運動功能明顯恢複，肌力恢複至3級;拆除VSD敷料，清洗切口，凡士林紗布覆蓋，待切口幹燥後，二期植皮修複創麵。入院2周後患者出現發熱、咳嗽、胸悶、喘氣，以午後發熱多見，體溫不超過38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰少。1周後病情惡化，肺部CT檢查示：雙肺多發斑片狀實變影及磨玻璃影，上葉為甚，沿支氣管周圍分布，部分位於胸膜下;中至大量胸腔積液，雙下肺葉節段性不張(圖1)。生化檢查示：白細胞11.8×109/L，增高;淋巴細胞0.7×109/L，淋巴細胞百分比5.9%，明顯下降;甲流/乙流(—)，9種呼吸道感染病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌血清1型、腺病毒、Q熱立克次體、呼吸道合胞病毒、流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒1、2、3)IgM檢測均為陰性。新冠肺炎核酸PCR檢測陽性，經專家組確診為新冠肺炎。患者隨即轉入協和武漢紅十字會醫院隔離病房治療，給予抗感染(莫西沙星針+頭孢他啶針)、抗病毒(阿比多爾、更昔洛韋針等)、祛痰(氨溴索)、清熱解毒(喜炎平注射液)、床邊移動透析機床邊透析及其全身營養、對症支持治療。經過2周治療，患者恢複良好，精神狀態可，無發熱、咳嗽、喘氣等不適，食欲可，傷口幹燥，無明顯滲出，右下肢及右足感覺、運動功能逐漸恢複(肌力4級)。

        討論

        骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一係列早期症候群，是臨床常見的急症，多見於前臂和小腿。骨筋膜室綜合征的致病原因分為創傷性和非創傷性，前者多見，後者臨床上少見。其治療關鍵在於早發現、早診斷、早治療，早期徹底切開筋膜減壓是治療骨筋膜室綜合征的有效方法;一旦5P征同時出現，提示神經肌肉已發生不可逆性損傷，發展為缺血性肌攣縮和壞疽。切開減壓要徹底敞開受累骨筋膜室，解除室內高壓，阻斷缺血-水腫-缺血惡性循環。切開減壓後，血循環得到改善，大量壞死組織、分泌物、代謝產物和毒素等進入血液循環，可導致休克、心率不齊和急性腎功能衰竭等並發症。血液透析可清除進入血液循環中的毒素，清除體內的代謝廢物，糾正體內代謝紊亂，改善腎功能。此外，術後配合適度的功能鍛煉，可以促進肢體功能早日恢複。

        一氧化碳中毒的主要臨床表現為頭痛頭昏、四肢無力、惡心嘔吐等症狀，嚴重者可出現意識障礙，甚至危及生命。對一氧化碳中毒的患者，首診醫生在做好急救的同時，要重點關注患者四肢感覺、運動功能及末梢血液循環、肢體疼痛、腫脹等情況，及時排查處理骨筋膜室綜合征。本例患者發生骨筋膜室綜合征的可能機製：①一氧化碳中毒，導致橫紋肌溶解，筋膜間室內壓力增加，循環受阻，造成室內肌肉及神經缺血、缺氧;②一氧化碳與血液中紅細胞的血紅蛋白結合形成穩定的COHb，既不能攜帶氧，又使血氧不易釋放，加重了組織缺氧;③壓迫性肌肉壞死，右下肢長時間受壓會使肌肉缺血、腫脹，使筋膜室內壓力升高，形成缺血-水腫惡性循環，導致骨筋膜室綜合征的發生與進展;④該患者有腎功能衰竭病史，體內代謝產物和毒素的瀦留，水、電解質酸堿紊亂，致使紅細胞被破壞或壽命縮短，加重組織細胞缺血、缺氧。

        新冠肺炎臨床上以發熱、乏力、幹咳為主要表現，少數患者伴腹瀉症狀。肺部CT和呼吸道標本實時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒核酸，是目前此病的主要輔助檢查方法。新冠肺炎尚無針對性有效治療方法，其基礎治療包括對症支持治療，維持氧、水、電解質等內環境的穩定;抗生素隻對細菌有效，對病毒無效，建議慎用，隻有考慮合並細菌感染時才使用抗生素;抗病毒治療主要包括α-幹擾素、洛匹那韋/利托那韋等抗病毒藥物，目前沒有特效抗病毒藥物。此外，氧療也是一個很重要的手段，包括鼻導管、麵罩給氧和經鼻高流量氧療等措施。從目前臨床報道來看，老年人和有慢性基礎疾病者預後較差。Huang等通過對59例可疑患者進行臨床、影像及病原學檢查，其中41例確診為新冠肺炎;通過進一步分析發現，32%患者伴有慢性基礎性疾病，且伴發合並症的中老年患者更易感染2019-nCoV。

        當前，新冠肺炎蔓延肆虐，廣大市民居家不能外出，密閉環境中一氧化碳濃度升高，中毒會更重，故應常開窗通風，保持室內空氣流通。本例患者情況少見，症狀重、診治困難，是目前報道的首例骨科手術後並發新冠肺炎的病例，經過積極救治獲得了較好臨床療效。由於新冠肺炎傳染性比較強，在臨床工作中醫務人員務必做好以下幾點：①患者入院前，必須檢測體溫、肺部CT、血常規(含C反應蛋白)，必要時核酸檢查，篩查新冠肺炎;②至多允許1名家屬陪同，家屬也必須篩查新冠肺炎;③無論對確診還是疑似患者都必須一視同仁，嚴格遵守消毒隔離製度，在獨立專用隔離手術室裏進行手術(參照骨科氣性壞疽手術規程);④手術人員必須按嚴密隔離要求穿戴防護用品，在全麵防護條件下為患者實施手術;⑤術後妥善隔離患者，按規程嚴格處理手術器械及物品，對專用手術間進行全麵消殺;⑥對處於病毒潛伏期的患者，術後一旦確診，應立即轉入隔離病房，原病房需做好消毒隔離，所有手術人員及密切接觸者均須隔離觀察，並進行新冠肺炎排查相關檢查。

        原始出處：

        楊平,段祥林,伍振威,周青山,吳星火.骨筋膜室綜合征並發新型冠狀病毒肺炎救治一例[J/OL].中國修複重建外科雜誌:1-3[2020-08-14].http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1372.R.20200629.1700.016.html.