2020年2月21日，柳葉刀旗下子刊《柳葉刀呼吸醫學》(Lancet Respiratory Medicine，IF=22.992)在線發表了一項新研究：“Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study”。聚焦新冠病毒(SARS-CoV-2)感染的肺炎危重患者的病情進展和結局。

        這是一項單中心、回顧性、觀察性研究，納入2019年12月24日至2020年1月26日入住武漢金銀潭醫院ICU的危重新冠肺炎患者，一共有52例。研究收集了患者的人口統計學數據、症狀、實驗室檢查、共患病、治療和臨床結局等信息。

        研究比較分析了幸存者和非幸存者的數據。主要結局是28天死亡率;次要結局包括SARS-CoV-2相關急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生率和需機械通氣的患者比例。

        基線特征

        截至2020年1月26日，武漢市金銀潭醫院收治確診新冠肺炎患者710例，其中658例(93%)不符合本研究的入組標準，包括3例患者入院後即出現心髒驟停。最終納入危重型患者52例(7%)(圖1)。

        圖1. 入組流程圖

        患者均為武漢市居民，從其他醫院轉診而來。平均年齡59.7歲(SD 13.3)，60歲以上的有27例(52%)(表1)。男性35例(67%)。

        17名(33%)患者曾接觸過華南海鮮市場，10名(19%)患者曾直接接觸過確診或高度疑似SARS-CoV-2感染的患者。21例(40%)有慢性病史，包括腦血管疾病7例(13.5%)。所有患者的胸片均出現雙側浸潤。

        表1. 入組患者的基線特征

        臨床特征及實驗室檢查

        患者最常見的症狀是發熱(98%)、咳嗽(77%)和呼吸困難(63.5%;表2)。在52例危重症患者中，有6例(11%)出現SARS-CoV-2感染相關症狀的2-8天後，才出現發熱。從症狀出現到肺炎影像學確診的中位時間為5天(IQR 3-7)。從症狀出現到入住ICU的中位時間為9.5天(IQR 7.0-12.5)。

        表2. 患者的症狀、合並症和治療情況

        患者的急性生理和慢性健康評分(APACHE II)的中位數為17(IQR 14-19)。大部分患者存在器官功能損害，其中ARDS 35例(67%)，急性腎損傷15例(29%)，心髒損傷12例(23%)，肝功能障礙15例(29%)，氣胸1例(2%)(表2)。hsTNI(高敏肌鈣蛋白)的中位數為161.0pg/mL(IQR 41.8-766.1)。

        7例(13.5%)患者發生院內感染，其中1例(2%)患者肺部和血液感染耐碳青黴烯類肺炎克雷伯菌。從5名(10%)患者的呼吸道分泌物中鑒定出的其他微生物包括黃曲黴，煙曲黴，超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)陽性肺炎克雷伯菌，ESBL陽性銅綠假單胞菌和ESBL陰性粘質沙雷氏菌。1例(2%)患者的尿液培養檢測出白色念珠菌(表2)。

        治療手段

        33例(63.5%)患者接受高流量鼻導管氧療，37例(71%)接受機械通氣治療，6例(11.5%)接受俯臥位通氣，6例(11.5%)接受體外膜肺氧合(ECMO)，9例(17%)接受腎髒替代治療，18例(35%)使用了血管收縮藥物(表2)。

        23例(44%)接受抗病毒治療，49例(94%)接受抗菌藥物治療，30例(58%)接受糖皮質激素治療。18例(35%)使用了奧司他韋，14例(27%)使用了更昔洛韋，7例(13.5%)使用了洛匹那韋。

        臨床結局

        主要結局方麵，52例 SARS-CoV-2感染的危重患者中，32例(61.5%)患者在發病28天內死亡，從進入ICU到死亡的中位時間為7天(IQR 3-11)(圖2)。

        與幸存者相比，死亡患者更有可能發生ARDS(26[81%] vs 9[45%])，更有可能需要機械通氣治療(30[94%] vs 7 [35%])。需要機械通氣治療的37例患者中，有30例(81%)在28天內死亡。

        圖2. 危重症患者的生存分析

        在存活的20名患者中，有8名患者已出院。3名患者在28天時仍處於有創通氣狀態，其中1例患者仍在接受ECMO。1例接受無創通氣，2例接受高流量鼻導管氧療，6例接受普通鼻導管。

        幸存者 vs 死亡患者

        與幸存者相比，死亡患者的年齡更大(64.6 [SD 11.2] vs 51.9[12.9])，有慢性病的占比更高(17[53%]vs 4[20%];表1)。從症狀出現到肺炎影像學確診、從症狀出現到進入ICU的中位時間，兩組患者均無差異(表3)。

        表3. 幸存者和死亡患者的差異

        死亡患者的氧合指數(PaO2/FiO2)明顯偏低。根據入住ICU時的APACHE II評分和SOFA評分，死亡患者的病情較幸存者更為嚴重。

        在該研究中，44例(85%)患者的淋巴細胞計數減少，兩組間無明顯差異。與幸存者相比，死亡患者更有可能發生ARDS、需要機械通氣。

        總結

        從本研究的結果來看，新冠肺炎危重患者的死亡率較高，死亡患者的存活期可能是在入住ICU後的1-2周內。伴有合並症和ARDS的(>65歲)老年患者的死亡風險增加。新冠肺炎的嚴重程度給醫院的重症監護資源造成了巨大的壓力，特別是在沒有足夠的人手或資源的情況下。