文 |尚紅(中國醫科大學) 張林琦(清華大學艾滋病綜合研究中心)

        艾滋病防治在中國複雜的社會經濟環境下向來不易。過去幾十年裏，經濟發展的巨大變化使防治艾滋病不斷麵臨新的挑戰，特別對受害最深而又難以觸及的男男同性戀人群(men who have sex with men, 下簡稱“MSM”)。

        在中國，MSM遍布社會各階層、各行各業，主要為城市居民，近年在高學曆的年輕白領和在校大學生群體中亦有上升趨勢。因此，針對MSM群體采取有效的幹預治療措施是中國防艾事業的關鍵一環。近來的數據顯示，中國MSM群體中HIV感染率快速上升，普遍存在高風險的性行為，使MSM群體成為艾滋廣泛傳播的主要媒介。因此，關鍵利益相關者必須迅速貫徹執行全麵而有效的戰略舉措，防止其進一步擴散到一般人群之中。

        驚人的統計數據

        圖1.艾滋病病毒的傳播在我國MSM人群中增長最快

        在中國，HIV/艾滋病最早出現於20世紀80年代南方的靜脈注射吸毒群體以及90年代中部省份的賣血群體。過去十多年，完善的公共衛生法規已經消滅了由非法賣血與輸血造成的HIV病毒傳播，靜脈注射吸毒者之間的傳播也減少了。但是，MSM群體之間HIV病毒的傳播卻在不斷飆升，而且速度驚人。

        中國衛生部和聯合國艾滋病規劃署(UNAIDS)的數據顯示，1985至2005年，中國艾滋感染者中，MSM群體中占感染總人數的0.3%，而到2006年攀升至2.5%，並繼續飆升到2014年的25.8%(圖1)。更驚人的是，從2007到2009，在新感染患者中，MSM人群從12.2%激增至32.5%。 2009年，一項在61個城市實施的全國性調查發現，南方幾個主要城市MSM群體的HIV攜帶率普遍高達10%，遠遠高於全國平均5%的攜帶率。

        最近，我們調查了中國11個主要城市、8943位有男男性行為的人士，發現其中感染率為9.9%，新發感染竟高達5.5每百人/年(編者注：100人中每年有5.5人新感染HIV)。這個驚人的數據與其他幾個研究吻合，顯著高於中國的女性性工作者(1.4 每百人/年)和靜脈注射吸毒者(0.7每百人/年)。

        考慮中國地大人多，全國性的統計很可能會忽略局部地區感染的嚴重程度。例如，在沈陽，MSM人群HIV新發感染從2007年的4.7每百人/年增加到2009年的10.2每百人/年。這些新患者同時伴有高梅毒感染率，平均為38.5每百人/年。

        MSM群體中一些高風險的行為特別值得關注。我們發現MSM群體中有22.9%的HIV感染者有獻血史，這增加了通過血液製品傳播艾滋的可能性。中國MSM群體中的HIV-1陽性攜帶者隻有很少一部分(4.9%)對其同性偶然性伴侶告知感染狀況，相比之下配偶和固定性伴侶的知情率為44.1%~43.9%。大約38.09%的MSM有過花錢買性的經曆。據估計，有45.7%的MSM與同性發生過沒有保護措施的性行為，與異性的數據為10.9% 。對於毒品使用，盡管沒有發現對中國的MSM HIV傳播有顯著的貢獻，對於國內7個大城市的調查發現，MSM的非法使用毒品的人群中，HIV感染率最高。這些高危行為不但使MSM群體更容易被感染，也為艾滋向一般人群傳播打開了大門。

        病毒複雜性增加

        圖2.我國MSM人群感染艾滋病病毒的遺傳複雜性

       此分析是基於從2007年到2013年，從我國MSM人群共獲得193個完整的POL核苷酸序列。CRF01_AE的序列在圖中被標為紅色，B和B′亞型為綠色，CRF07_BC亞型為藍色，參考序列為黑色。其他CRF序列和URF序列用其他不同顏色表示。

        在中國MSM群體中，HIV-1病毒的遺傳特性和生物特征變得更加複雜。中國早期的主要病毒亞群接近於歐洲/北美的B亞型和泰國B亞型(B’)。我們最近研究發現，在MSM群體急性感染和慢性感染病例中，主要的病毒是泰國重組株(CRF)01_AE。

        在急性期感染者隊列中，CRF_01AE從2007年占52.5%增加到2009年的75.9%。在慢性感染者隊列中，大約81.3%的感染來自CRF_01AE，相比之下B和 B’亞型隻占16%;C/CRF07/CRF08亞型隻占2.7%。由於不同的HIV-1毒株亞型發生了共感染和重組，在中國MSM群體中產生幾個獨特的重組亞型。

        這些結果顯示，中國MSM群體中的HIV-1是通過國內國外的多個高危群體引入，並繼續不斷進化得更為複雜。而且，這些病毒中有不少對一種或幾種抗逆轉錄病毒藥物產生抗藥性，導致MSM群體中的HIV耐藥株的高流行性。在我們研究過的十個城市中，抗藥性最高的是昆明(14.3%)，後麵依次是沈陽(8.3%)、北京(7.5%)和重慶(4.6%)。

        最後，在MSM群體中流行的HIV病毒中，有相當一部分毒株對新近開發的廣譜中和抗體顯示出強烈的耐受性，說明這些HIV毒株具有不同於其他地區流行株的獨特的抗原特征。鑒於HIV病毒不斷在中國MSM群體中發展，並不可避免地擴散至其他人群，HIV病毒的遺傳複雜性和抗藥性也會不斷增加，這給有效的抗逆轉錄病毒治療和疫苗研發帶來了更大的挑戰。

        獨特的文化和社會經濟特征

        雖然從中國曆史來看，同性性行為曾一度不受排斥，但是現代經濟和文化因素仍使MSM群體隱藏其性取向。中國傳統的性觀念深受儒學影響，提倡家庭為重，主張以傳宗接代為目的婚內性行為。近幾十年來，隨著20世紀70年代後期經濟的迅猛發展，傳統的性觀念逐漸削弱。

        事實上，現代中國社會正在經曆一場驚駭世俗的性解放運動，婚前和婚外性行為增加，對同性性行為的理解和容忍也有了進步。針對同性戀者的酒吧和公共場所在大城市中越來越普遍，互聯網和移動應用APP也為MSM群體提供了私下了解和接觸其他同性群體的便利。

        然而，盡管有這些開明的態度，同性戀還是被社會視為異端。中國社會崇尚社會地位，許多同性戀者不願意暴露其真實的性傾向，怕丟“麵子”，這可能會讓自己的社會地位受損。同性戀遭受的主要壓力來自家庭，老一輩期盼年輕一代結婚，維護家族的聲譽與血統。

        針對中國MSM群體的行為學調查指出，有20%到31.2%的MSM與女性結婚。這些數字因地不同，如沈陽為19.5%，而北京為20.5%。然而，已婚的男同性戀者通常會隱藏自己的性傾向，與單純男性性伴侶的人相比，他們花錢買同性性行為的比率更高(18.3% vs12.2%)，吸毒(5.3% 對2.5%)和攜帶HIV的比率(5.4%比3.8%)也更高，從而把他們的妻子兒女置於HIV感染和其他性傳播疾病的危險之中。

        中國經濟的快速發展也帶來了1.4億從農村到大城市尋求財富的打工族，這給MSM群體HIV問題添加了另一層的複雜性。與常住人口相比，流動人口的MSM人群HIV攜帶率較高，他們一般認為自己感染HIV的風險較低。因此，外來務工的MSM經常會有高危險的性行為，如不經常使用安全套和有更多的性夥伴。這種大規模人口流動不但幫助了HIV-1在城市間傳播，而且絕大多數流動人口是“非法”遷徒，限製了他們正常享受公共健康設施的機會，如HIV-1檢驗和異地治療等。

        挑戰與機會

        中國MSM群體在人口學上的迅速變化和HIV-1病毒的生物複雜性給中國的防艾策略、抗逆轉錄病毒治療和疫苗研發都帶來巨大的挑戰。雖然HIV/艾滋的疫情仍然處於低水平，主要局限在特定地域的高危群體之內，仍有可能出現大規模的流行性傳染，並導致極大的公共健康危機。必須認識到，MSM群體可成為HIV在高危族群之外大範圍傳播的載體，MSM群體需要作為政府和非政府組織預防工作的優先重點。

        針對上述變化，必須專門製定針對MSM群體預防和治療策略，以減少MSM群體新發感染，防止疾病的大規模流行。根據我們的研究顯示以下舉措有利於防治艾滋的有效實現：

        • 政策層麵：

        雖然國務院2006年批準的《艾滋病防治條例》已經明確規定，要求消除法律和公眾對艾滋感染者的偏見，但目前並沒有讓違反者承擔具體的法律後果。有必要製定新的法規，明確法律規定和執法政策，同時也要讓故意傳染他人HIV者承擔法律責任，要求HIV-1陽性者必須向其性伴侶和醫生告知其感染狀態。

        • 宣傳層麵：

        加強公眾教育，提高公眾對民眾關於HIV-1/艾滋的認識等舉措已經顯示出對行為變化的積極的影響，這類宣傳應該更麵向中國的MSM人群。我們的研究表明，MSM的主要聯絡方式是互聯網、智能手機和其他現代社交媒介。

        健康宣傳教育應該更多地利用這些新技術，並針對網上聊天室和在線組群等這部分人經常使用的資源。宣傳內容應著眼於促進安全套的使用以及已知的有效預防感染的措施，並鼓勵個人和群體為自己的安全負責。

        為了增加宣傳的知名度，應該鼓勵受HIV/艾滋感染的知名人士站出來現身說法，做出榜樣。特別是男男性行為人群作為一個整體，必須認識到問題的嚴重性以及維持原狀的後果將十分嚴重，隻有采取措施改變其行為方式，才可能避免HIV-1在人群中的進一步擴散。

        • 研究和臨床護理層麵：

        流行病學研究雖然近年來有所增加，但數據應該更好地被利用，而非隻用於監測和分析。預防性的無償檢測和谘詢服務應該在宣傳攻勢中擴展到MSM群體。這樣才能讓這些人知道自己的狀況，並及時接受治療。

        研究表明，抗逆轉錄病毒治療可以大大降低高危群體中HIV-1的傳染率，因此中國應采取措施確保MSM群體充分接受抗逆轉錄病毒療法，並實施“預防性服藥”等策略。疫苗研發也必須針對MSM群體中占據主導的HIV-1的病毒亞群。

        世界各國在控製MSM群體HIV/艾滋過程中麵臨著與中國類似的挑戰。在美國，不同種族在享受醫療、接受治療和對性伴侶狀況了解的程度存在差別，這是不同種族HIV感染率不同的主要因素。和中國類似，在許多拉美和非洲國家，對感染HIV的恐懼成為HIV/艾滋和同性戀群體接受檢測與治療的主要障礙。

        雖然上麵幾條建議在微觀的層麵可望取得成效，但隻有通過政策、宣傳、研究和治療方麵進行大規模的綜合力量，才能顯著降低新感染者的人數。HIV-1/艾滋帶來的挑戰並非不可戰勝，但需要我們及時有效地行動起來。

        原文鏈接：

        http://nsr.oxfordjournals.org/content/early/2015/10/27/nsr.nwv060.full.pdf+html

        英文原文在線發表於《國家科學評論》(National Science Review, NSR)，原標題為“MSM and HIV-1 infection in China”，由宗朱翻譯，徐秀玲校對。NSR是科學出版社旗下期刊，與牛津大學出版社聯合出版。