大家好，我是李醫生。

        前幾天我寫了篇文章：甲流來了，這個神藥又要被搶斷貨了。醫生：且慢!裏麵介紹了10條內容，讀者們都很關注，大家在後台給我留言最多的是：奧司他韋是特效藥麼?

        嗬嗬，我們大家最關心的問題始終是，這個藥物到底是不是特效藥，到底有沒有用，需不需要備著，如果屯不到藥物該怎麼辦?

        為了回答大家的疑惑，我找了很多資料，結合自己淺薄的知識常識分析，希望能幫助到大家。

        下麵開始：

        甲流，就是甲型流感病毒，這是一種流感，總的來說是比普通感冒要嚴重一些的疾病，但大多數流感(包括甲流)也都是自限性疾病，不治療也會好，少數情況、有高危因素的群體可能會發展為重症，甚至會死人，這也是大家擔心的緣故。

        流感的治療跟感冒的治療是完全不同的，感冒我們靠的是自身免疫力，所以用的藥物是對症藥物，沒有效果不錯的抗病毒藥物。而流感(包括甲流)，我們更加依靠抗病毒藥物，而非對症藥物，因為抗流感病毒藥物是的確、真切有效果的。

        1.最古老的抗流感病毒藥物

        我國被公認是流感的多發地，幾乎年年都有流感局部爆發或者流行發生。

        弗萊明於1927年發現了青黴素，1946年青黴素廣泛運用，後麵幾十年各種抗生素層出不窮，人們對付細菌的藥物越來越多，與此相比，對付病毒的藥物屈指可數。長期以來，世界一直缺乏有效的抗病毒藥物。而我國，中草藥為我國長期使用抗流感的傳統藥物，直至20世紀90年代，情況才有所改變。

        這得從一個古老的抗流感病毒藥物說起。

        它有個很威武的名字，金剛烷胺。

        現代醫學領域裏，第一個抗流感病毒的藥物是金剛烷胺，是1964年由美國DuPnot化學公司研製成功的，1966年被美國FDA批準上市用於預防流感，1976年獲準用於治療1歲以上人群的流感患者。大家看清楚哈，先批準用於預防流感，後批準治療流感。

        後來有人在金剛烷胺的基礎上搞出了衍生物，那就是金剛乙胺，1993年美國FDA批準金剛乙胺上市，可同時用於預防和治療流感。

        兩大金剛，金剛烷胺、金剛乙胺，在那個缺乏抗病毒藥物的年代，還是發揮了一定的作用，這點我們得承認。但在我們中國，到了上世紀90年代，這兩個抗病毒藥物用的還是比較少的，一個是因為它們抗流感病毒效果並沒有太好，第二個是副作用也不少，是否應該推廣這兩個藥物廣泛使用呢，當時歐美科學家間也是有不同看法的，美國人認為應該加以使用，歐洲人不太提倡使用。

        但到了2002年，中國發布了第一版《流行性感冒臨床診斷和治療指南(草案)》，指南當時對金剛烷胺、金剛乙胺做了明確推薦，並且提到：治療流感，要及早應用抗流感病毒藥物，同時指出藥物治療隻有早期(起病1-2天內)使用，才能取得最佳療效。

        當時的抗病毒藥物已經有兩大類了，第一大類是離子通道M2阻滯劑，就是上麵講的兩大金剛，第二大類是神經氨酸酶抑製劑，就是我們今天要講的主角，2002年當時指南提到了兩個藥物，奧司他韋和紮那米韋，但當時國內隻有奧司他韋被批準臨床使用。

        簡單總結2002年的指南精神，就是首選(排名第一)兩大金剛作為抗流感病毒藥物，畢竟它們是老牌的，經驗多一些。而新型藥物(排在第二)----神經氨酸酶抑製劑剛上市，經驗少，但研究表明前途似乎更廣，因為耐藥率低。

        2.新人勝舊人

        隨著兩大金剛使用的增多，以及流感病毒不斷的變異，這兩個藥物逐漸力不從心了，耐藥很多，人們迫切需要效果更好的抗流感病毒藥物。

        早在1999年，澳大利亞的Biota公司就研製開發了其他路線的抗病毒藥物------第一個神經氨酸酶抑製劑-----紮那米韋，它對甲型、乙型流感病毒都有抑製作用，可以抑製成熟的流感病毒脫離宿主細胞，從而抑製流感病毒在人體內部的傳播，而達到治療作用。1999年紮那米韋就在澳大利亞上市了，商品名為樂感清(Relenza)(論藥物名字的重要性)，同時歐盟也批準使用，美國FDA也跟進批準紮那米韋用於甲型、乙型流感的治療和預防。

        同一年(1999年)，瑞士羅氏製藥有限公司研發了奧司他韋(商品名Tamiflu)並且被美國FDA批準上市，2004年在中國也上市了，取了個中文名：達菲。

        2002年中國第一版流感指南已經提到了神經氨酸酶抑製劑(奧司他韋、紮那米韋)了，但那時候經驗不多，僅作為次選。

        但2年之後，神經氨酸酶抑製劑要翻身了。

        2004年WHO宣布，奧司他韋是預防和治療禽流感和發生人類流感流行時的首選用藥。而根據羅氏公司網站數據，奧司他韋效果確切，因為他們的研究表明，在起病後24小時內服用奧司他韋的患者，病程會縮短30%-40%，病情會減輕25%，作為預防用藥，奧司他韋對流感病毒暴露者的保護率在80%-90%之間。

        此外還有研究表明，紮那米韋和奧司他韋都可使流感急性症狀的持續時間縮短1-2.5天，並發症發生率降低50%-70%，使患者提前1-3天恢複正常活動能力。

        2005年，衛生部印發了《人禽流感診療方案(試行)》，人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型引起的急性呼吸道傳染病，當時就提出應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物，兩類抗病毒藥物的地位發生了轉換，排名第一的是神經氨酸酶抑製劑，主要是奧司他韋。兩大金剛(金剛烷胺、金剛乙胺)開始屈居第二了，這一年，也許就是這兩大類抗流感病毒藥物的交替之年。

        可謂，新人勝舊人了。

        但奧司他韋翻身之路並非平坦，有人質疑，奧司他韋僅為縮短流感症狀時間30小時左右並無重要意義，而且價格很高，因此一段時間內奧司他韋並未受到關注和認可。即便羅氏公司不斷努力推廣奧司他韋治療流感，收效甚微。

        2006年，來自Cochrane協作網的薈萃分析支持奧司他韋治療流感，但文章發表後就不斷受到質疑，因為這篇薈萃分析納入的10項臨床研究中隻有2項經過了同行評閱，其他8項尚未發表，大家認為其中會有貓膩，比如數據作假。由於輿論發酵，Cochrane協作網開始了向羅氏公司追討未發表的奧司他韋臨床研究數據，一追就是數年，但即便如此，醫療界還是有很多人認可奧司他韋這類神經氨酸酶抑製劑的。

        比如，到了2009年新型H1N1流感疫情在我國爆發，奧司他韋甚至一度成為戰略儲備藥物。

        到了2011年，神經氨酸酶抑製劑徹底站穩了腳跟，在中國的流感指南裏麵，奧司他韋、紮那米韋已經是獨領風騷了，而兩大金剛則開始退居幕後，指南對他們的介紹大為縮減，由於耐藥嚴重，它們已經不適應這個時代了。

        研究表明，兩大金剛雖然對甲型流感病毒有抑製作用，但是當時的監測資料均表明，幾乎100%的季節性甲型流感病毒(HIN1/H3N2)對兩大金剛都是耐藥的。

        當然，神經氨酸酶抑製劑抑製劑也並非有金鍾罩護體，到了2011年，也有報道說超過80%的季節性甲型流感病毒(H1N1)對奧司他韋耐藥，但對紮那米韋仍然敏感。但季節性甲型流感(H3N2)和2009年的甲型H1N1流感病毒對奧司他韋和紮那米韋仍然敏感，H5N1人禽流感病毒則耐藥率較低。

        總的來說，病毒不斷在變異，兩大金剛麵臨淘汰，新晉藥物奧司他韋和紮那米韋也不能盲目樂觀，還是得不斷尋求更先進的、更新的抗病毒藥物。

        上述是2011年的情況。

        3.這是特效藥麼?

        到了2014年，羅氏公司發表了關於奧司他韋的很多數據，結果顯示奧司他韋確實可以縮短成年人流感症狀17小時，縮短兒童流感症狀29小時，但流感導致肺炎的發生率並未下降。

        而2015年有學者(Dobson等人)進行單個病例資料薈萃分析，則發現了更有利奧司他韋的結果，他們的結果表明，早期使用奧司他韋可以有效降低下呼吸道感染(比如肺炎)的發生率和住院率，但這個學者是受到羅氏公司資助的，人家懷疑他研究存在利益衝突，畢竟拿人手短。

        但不管如何，奧司他韋作為治療輕症流感的有效藥物這個觀念已經逐漸被大家接受。

        住院病人使用奧司他韋有效麼?

        一開始呢，全球都是缺乏很好的隨機對照研究來評價奧司他韋治療住院流感患者的療效的，多數是觀察性研究(證據級別差一些)，雖然美國CDC和WHO、中國指南都推薦奧司他韋廣泛用於治療流感，但很多學者對此是嗤之以鼻的。

        此後逐漸由研究證實，早期使用奧司他韋可以降低H1N1流感患者的病死率。進一步分析發現，與發病2天內使用奧司他韋相比，發病5天內每延遲一天使用，病死率的相對危險度增加1.23。至此，人們知道早期(發病2天內)使用奧司他韋可以改善住院流感患者的預後，但是否能用於高危人群，比如兒童、老年人、孕婦、免疫抑製人群的流感感染是否有效呢，當時是仍然有爭議的。

        後來神經氨酸酶抑製劑廣泛使用，相關研究也越來越多，一項單中心回顧性研究納入了2013-2017年160例人感染H7N9禽流感病例，通過比較發現發病2天內使用奧司他韋病死率最低(15%)，2-5天使用患者病死率為23.1%，5天以上使用病死率為37.5%。

        我們得承認，早期使用這類藥物能降低病死率。

        但我們同時也要看到，這類藥物並非真正的特效藥，不是說用了這個藥就一定會安然無恙的，還是可能會死人的。

        在神經氨酸酶抑製劑廣泛使用情況下，H1N1流感住院患者的病死率為13.8%，H7N9住院患者病死率為40%，H5N1高達52.7%。這些鮮血淋漓的數據再次告訴我們，我們麵對流感仍然沒有特效藥，我們迫切需要新型抗流感病毒藥物來改善住院患者的預後，而不僅僅是單純減輕症狀。

        但大家也不要害怕，上述提到的高死亡率的都是人禽流感，而非季節性流感，季節性流感大多數都是輕症的，少數需要住院。對於無重症高危因素的成人單純性流感患者，發病2天內應用抗病毒藥物，其發熱時間減少1-2天，越早抗病毒效果越好，發病6小時內應用，症狀持續時間減少4天。

        4.路在前方

        2014年，國內發布的《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》時，神經氨酸酶抑製劑不再隻有奧司他韋、紮那米韋，而是新增了一個藥物，帕拉米韋，但那時候帕拉米韋是個新藥，用得不多。

        到了2020年的《流行性感冒診療方案(2020年版)》，抗流感病毒藥物分為三大類的，第一類是我們熟悉的神經氨酸酶抑製劑(奧司他韋、紮那米韋、帕拉米韋)，第二類是新入指南的，叫血凝素抑製劑，代表藥物是阿比多爾，這是一個非核苷類廣譜抗病毒藥物，能抑製病毒複製，可用於成人甲型、乙型流感的治療。

        阿比多爾並不是一個新藥，1993年就在俄羅斯上市了，2006年在我國獲批上市，多項研究表明，阿比多爾對甲型、乙型、丙型流感都有抑製作用。但之前並未列入指南，近十年來相關研究增多，它逐漸進入人們視野，新冠疫情期間，它也曾經被用來作為抗新冠病毒藥物之一，但效果甚微，後來不再使用。2020年的流感指南裏麵，它赫然在列了。

        第三類是兩大金剛，但已經不建議使用。

        目前還有很多新的藥物，比如RNA聚合酶抑製劑，代表藥物有瑪巴洛沙韋、法維拉韋。

        2022年發布的《成人流行性感冒抗病毒治療專家共識》裏就涵蓋了上述藥物：神經氨酸酶抑製劑(奧司他韋、紮那米韋、帕拉米韋)、RNA聚合酶抑製劑(碼巴洛沙韋、法維拉韋)、血凝素抑製劑(阿比多爾)。

        至於M2例子通道阻滯劑(兩大金剛：金剛烷胺、金剛乙胺)，也僅僅是提了一句而已，未再做展開介紹，這兩個藥物，在流感治療領域，真正拉下帷幕了。

5.中醫中藥效果如何?

        這塊我不擅長，但我願意跟大家做個介紹。

        一開始我們提到，中國很早以前抗病毒都是用中藥的，那時候兩大金剛還沒進入我們的視野。

        2002年《流行性感冒臨床診斷和治療指南(草案)》是中華醫學會呼吸病學分會撰寫的，該指南很短，3頁紙而已，當時尚未提及中醫中藥對流感的治療。