根據第三次全國死因回顧抽樣調査報告，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據國內外經驗，卒中可防可控。對卒中的危險因素進行積極有效的幹預，可以明顯的降低卒中發病率，減輕卒中疾病負擔。本指導規範基於國內外最新研究進展和指南編寫。

        卒中的危險因素分為可幹預與不可幹預兩種。不可幹預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等。可幹預因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、無症狀性頸動脈粥樣硬化和不當生活方式等。本規範主要針對可幹預的危險因素提出防治建議及措施。

—、高血壓

        1. 指導規範

        1.1 各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓製度，及時篩査新發高血壓患者並給予幹預及隨診，35歲以上者每年應至少測量血壓1次;有高血壓和(或)卒中家族史的患者應增加血壓測量次數;高血壓患者應每月測量一次血壓，以調整服藥劑量。除關注診室血壓外，還應關注患者動態血壓、家庭血壓、清晨血壓等，並積極推薦家庭自測血壓。

        1.2 全麵評估患者的總體危險(見表1)：(1)低危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素。3個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療;(2)中危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素，1個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療;(3)高危人群：立即開始對高血壓及並存的危險因素進行藥物治療。

        1.3 高血壓患者應減少納鹽攝入，增加鉀鹽攝入;對於合並吸煙者應強烈建議患者戒煙，同時指導患者應用藥物(尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等)輔助戒煙，對戒煙成功者進行隨訪和監督，避免複吸，對合並阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者，應同時采取適當的治療方式以保證呼吸道通暢;對合並血脂異常的患者，應同時采取適度的調脂治療;對合並糖尿病的患者，應同時采取適度的降糖治療;對合並高同型半胱氨酸血症的患者，應同時采取適度的降同型半胱氨酸治療。

        1.4 一般高血壓患者血壓應控製在140/90 mmHg以下，年齡≥80歲者盡量將血壓控製在150/90 mmHg以下。

        1.5 對於正常高值血壓者(120-139/80-89 mmHg)應進行生活方式幹預，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。

        1.6 需要降壓治療者應根據患者特點及藥物耐受性進行個體化治療;若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。

        2. 證據

        2.1 高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素。根據《中國心血管病報告2012》，我國有超過半數的心腦血管疾病發病與高血壓有關。最新調査研究顯示：2014年我國高血壓患病率為29.3%。高血壓目前的診斷標準為：在未使用降壓藥物的情況下，測量非同日血壓3次，收縮壓(SBP) >140mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90mmHg者，即可診斷為髙血壓。對於既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物的患者，即使血壓低於140/90mmHg，也應診斷為高血壓。SBP>140 mmHg且DBP<90mmHg定義為單純性收縮期高血壓。

        35歲以上者每年應至少測量血壓1次。有高血壓和(或)卒中家族史的患者應增加血壓測量次數，高血壓患者應每月測量一次血壓，以調整服藥劑量。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態血壓及家庭自測血壓3種方法。診室血壓由醫護人員在診室按統一規範進行測量，此方法目前仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓並進行分級的標準方法和主要依據。

        動態血壓監測通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應，並可測量夜間睡眠期間的血壓，既可更準確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節律。

        家庭血壓監測通常由被測量者自我完成，也可由家庭成員等協助完成，又稱自測血壓或家庭自測血壓。因為血壓測量在患者熟悉的家庭環境中進行，故可避免白大衣效應。家庭血壓監測還可用於評估患者數日、數周、數月甚至數年血壓的長期變異或降壓治療效果，而且有助於增強患者的參與意識，改善患者的依從性。

        2.2 為進一步指導高血壓診斷和治療，《中國高血壓防治指南》根據血壓水平、危險因素、靶器官損害程度及臨床相關疾病對高血壓患者進行低危、中危、高危和很高危的危險分層，為治療方式的選擇提供了依據。

        2.3 人群中鈉鹽(氯化鈉)攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關性更強。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2g，人群的SBP和DBP分別增高2.0mmHg 和1.2mmHg。一項大規模的流行病學研究顯示：吸煙與高血壓的發病率緊密相關，吸煙數量與高血壓病可能呈線性劑量-反應關係。

        同時吸煙可使卒中病死風險增加1.03-1.25倍，其中 男、女卒中發病風險分別增加1.19-1.37及1.13-1.37倍，吸煙增加的缺血性卒中風險呈劑量依賴性，重度吸煙患者卒中風險是輕度吸煙者的2倍，被動吸煙同樣增加卒中風險，該風險對缺血性卒中也呈劑量依賴性。

        研究發現，OSA和高血壓關係密切，約50%的OSA患者伴有高血壓，至少30%的高血壓患者患有OSA，OSA為原發性高血壓發展的一個獨立危險因素。血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心腦血管疾病發病風險。ASCOT研究顯示，對於高血壓病人群，調脂治療是有益的，可使卒中發生風險降低15%。

        高血壓也是糖尿病心血管和微血管並發症的重要危險因素，高血壓伴糖尿病患者心血管疾病發病風險更高。HOPE和LIFE研究顯示，對於合並糖尿病的高血壓人群，適當的降壓治療可不同程度的降低糖尿病患者的卒中發生率。大量研究表明，高同 型半胱氨酸通過促進血管內皮的炎症前及動脈粥樣硬化前狀態增加血管疾病的風險。

        Hey每升高5umol/L，卒中風險增加59%，缺血性心髒病風險升高約32%;而Hey每降低3umol/L可使卒中風險下降約24%;缺血性心髒病風險下降約16%。1項Meta分析發現B族維生素降低同型半胱氨酸治療可能對減少特定人群(無葉酸強化背景、無基礎腎病、同型半胱氨酸下降明顯、 低抗血小板藥物使用人群)的卒中風險有益。高血壓、葉酸缺乏H CY升高和MTHFR C677T高遺傳突變率是中國人群卒中高發的重要原因。

        一項針對中國高血壓人群的隨機雙盲研究顯示，對於既往沒有腦卒中和心梗病史的中國高血壓患者接受依那普利聯合葉酸治療較單用依那普利可以減少卒中的首發風險約21%;同型半胱氨酸檢測具有臨床診斷、篩査和防治幹預價值的界值是≥10umol/L。

        2.4 亞太隊列研究(APCSC)顯示，血壓水平與亞洲人群的卒中、冠心病事件密切相關，收縮壓每升高10mmHg，亞洲人群卒中與致死性心肌梗死發生風險分別增加53%與31%，在西方高血壓人群中，卒中與心肌梗死發病率比值1:1，而在我國高血壓人群中這一比值高達5 - 8:1。這提示與西方高血壓人群相比，我國高血壓人群中卒中風險更大。《中國高血壓防治指南》指出，在控製了其他危險因素後，收縮壓每升高l0mmHg，卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每升高5mmHg，卒中發病的相對危險增加46%。

        2.5 對於正常髙值血壓(120-139/80-89 mmHg)人群， 若伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應采取積極地降壓藥物治療。一項包括16項臨床試驗的Meta分析顯示，與使用安慰劑者比較，對正常高值血壓人群采取積極的降壓藥物治療可使卒中發生風險下降22%。

        一般高血壓患者血壓應控製在140/90mmHg以下，HYVET實驗顯示，對於年齡≥80歲的高血壓患者，將血壓控製在150/90mmHg以下可顯著降低致死性腦卒中發生率及心血管事件和全因死亡的發生率。

        2.6 大量臨床試驗證明，降壓藥物治療可有效預防卒中，一項包括31項隨機試驗的Meta分析顯示，與未使用藥物治療相比，降壓治療能使卒中風險降低32%。另一項Meta分析對基線血壓>140/90 mmHg的受試者使用不同類1型降血壓藥作為一線治療進行了卒中風險評估，與安慰劑或不治療組相比，噻嗪類利尿劑、β -受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和鈣通道阻滯劑均能降低卒中風險。

        一項包括13項臨床試驗的Meta分析顯示，使用血管緊張素受體阻斷劑和血管緊張素轉換酶抑製劑類降壓藥物可降低致死和非致死性卒中風險。降壓治療對卒中預防有明確的益處，但目前尚無確切證據表明某一類降壓藥在卒中預防方麵優於其他藥物。

        表1 根據心血管總體危險量化估計預後危險度分層表

        注：(1)SBP為收縮壓，DBP為舒張壓;(2)危險因素：年齡>55歲，吸煙，血脂異常，早發心血管病家族史，肥胖和缺乏體力活動;(3)靶器官損害：左室肥厚，頸動脈內膜增厚或斑塊，和腎功能受損;(4)臨床疾患：腦血管病、心髒病、腎髒病、周圍血管病、視網膜病變和糖尿病。

二、糖尿病

        1. 指導規範

        1.1 成年糖尿病高危人群建議盡早進行糖尿病篩査;無糖尿病危險因素的人群建議在年齡>40歲時開始篩査。對於首次血糖篩査結果正常者，建議每3年至少重複篩査1次。有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白(HbAlc) 和糖耐量試驗。

        1.2 糖耐量異常(Impaired Glucose Tolerance，IGT)患者應當進行生活方式幹預，使體重減輕7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動(如步行)150min以上。

        1.3 糖尿病控製目標：控製目標需要個體化，推薦將空腹血糖控製在4.4-7.0mmol/L，餐後血糖<10.0mmol/L。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控製目標為<7%;在無低血糖或其他不良反應的前提下，病程較短、預期壽命較長、無並發症、未合並心血管疾病的2型糖尿病患者，HbAlc 控製目標<6.5%;對有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管並發症、嚴重合並症或難達到常規治療目標的患者建議HbAlc目標< 8.0%。

        1.4 糖尿病患者血糖控製應采取改進生活方式、營養治療、運動治療、藥物治療等在內的綜合治療。首先應改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。運動療法2-3個月血糖控製仍不滿意者，起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨使用二甲雙胍無效者，應聯合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑製劑或噻唑烷二酮類(TZDs)。如果藥物最大耐受劑量治療3個月仍不能達到或維持HbAlC目標值者，應加用胰髙血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑或胰島素。

        1.5 對於糖尿病合並高血壓的患者血壓控製目標應該< 140/90mmHg，治療方案應優先使用一種ACEI或ARB類降壓藥。

        1.6 糖尿病患者應在嚴格控製血糖、血壓及生活方式幹預的基礎上，聯合他汀類藥物降低卒中風險。糖尿病合並單純高甘油三酯血症(大於5.6mmol/L)患者應使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中。

        2. 證據

        2.1 近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，其患病率從1980年的0. 67%增長到2008年的9.7%，其中2型糖尿病占90.0%以上。中國成人糖尿病總數達9240萬，其中農村患者約4310萬，城市患者約4930萬。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中發病年齡更低，且較不同年齡段患者缺血性卒中的發病率均有增加，對2型糖尿病患者進行包括降壓、抗凝等綜合治療，可以明顯降低卒中事件的發生。

        2.2 中華醫學會糖尿病學分會公布了《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》，該指南中糖尿病的診斷標準參照WHO(1999年)糖尿病診斷標準和糖代謝狀態分類標準(見表2.3)，並提出了成年糖尿病高危人群的標準(見表4)。

        2.3 一項關於糖尿病篩査起始年齡和頻率的成本-效益分析指出，普通人群2型糖尿病的篩査建議在30歲到45歲之間開始，|若未發現糖尿病建議其每3-5年複篩。較普通人群，合並糖尿病危險因素的人群糖尿病發病率升高，隨著個體具有危險因素數目的增多，糖尿病發病風險增加，發病年齡降低，因此建議高危人群盡早篩査。糖化血紅蛋白和糖耐量試驗有助於糖尿病的早期診斷，在篩査中有重要意義。

        2.4 Funagata研究的亞組分析結果均提示，IGT患者卒中風險明顯增加。並且有研究顯示，IGT患者進行生活方式幹預後遠期心腦血管事件發生率降低。

        2.5 製定糖尿病患者的血糖控製目標時應當個體化，考慮的因素有糖尿病持續時間、預期壽命、病情嚴重程度、腦血管病或者微血管事件、低血糖意識障礙和病人的訴求等。有研究表明，非空腹血糖控製達標(

        NDR研究顯示，相對於較高的HbA1c控製目標， HbA1C<7%時心血管事件風險和死亡風險降低。UKPDS研究顯示，強化治療組的2型糖尿病患者患者HbA1c水平較常規治療組顯著降低，強化治療組心肌梗塞和全因死亡率明顯下降，卒中有下降的趨勢，但無統計學意義。

        ADVANCE試驗研究結果表明，與正常血糖控製組比較，強化血糖控製組(HbAlC<6.5%)顯著降低微血管事件(如腎病、 視網膜病)的發病率，但是大血管事件(如心肌梗死、卒中)的發病率並無明顯降低。VDTA的亞組研究顯示，對糖尿病病程較長、既往合並嚴重低血糖病史或嚴重的動脈粥樣硬化患者，強化降糖治療的風險大於獲益，建議其采取寬鬆的HbA1c目標(<8%)。

        2.6 糖尿病的綜合治療

        研究表明完善的生活方式幹預可以使1型糖尿病人群HbA1C 下降0.3% - 1%，2型糖尿病人群下降0.5%-2%。

        對早期及超重的2型糖尿病患者，二甲雙胍是一線藥物。UKPDS研究提示，與飲食控製對照組相比，二甲雙胍強化治療組糖尿病相關終點事件發生率、糖尿病相關死亡率、全因死亡率分別下降了32%、42%、36%，在血糖控製程度相似的情況 下，與磺脲類藥物、胰島素強化治療組比較，二甲雙胍治療組降低糖尿病相關終點事件發生率、全因死亡率和卒中發病率的效果更為顯著。

        一項關於各類口服降糖藥物治療2型糖尿病的meta分析結果顯示：單藥不能控製血糖時，在原治療方案基礎上加用另外一種非胰島素類降糖藥均可使HbA1C降低0.9%-1.1%。

        2.7 強化降壓(SBP<130mmHg)可降低卒中的發生率，但不能降低心腦血管事件的發生率，並可能導致嚴重的不良反應。HOPE研究表明，ACEI類降藥物可以使糖尿病患者的卒中風險降低33%。LIFE研究顯示，ARB類藥物可以使糖尿病患者卒中危險降低21%。

        2.8 HPS研究發現，他汀類藥物可以使糖尿病患者的卒中風險降低24%。CARDS研究顯示，阿托伐他汀10 mg/d能夠使2 型糖尿病患者卒中發病風險降低48%。 一項薈萃分析顯示，貝特類藥物治療與卒中風險降低無顯著相關性，但在糖尿病、心血管病及卒中患者中可以降低致死性卒中風險(貝特類藥物)。對於糖尿病患者，在他汀的基礎上聯合一種貝特類降脂藥，並不能使得卒中發生率進一步降低。

        表2 糖尿病診斷標準

        注：空腹狀態指至少8h沒有進食熱量;隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或 糖耐量異常。

        表3 糖代謝狀態異常

        注：IFG和IGT統稱為糖調節受損，也稱糖尿病前期

        表4 成年人糖尿病危險因素

        注：>18歲的個體，具有以上任何一個及以上糖尿病危險因素者即為糖尿病的高危人群。

三、血脂異常

        1. 指導規範

        1.2 20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。40歲以上男性和絕經期後女性應每年進行血脂檢査。對於缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應每3-6個月測定1次血脂。對於因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內檢測血脂。

        1.2 對於具有10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險的患者，應在改變生活方式的基礎上，全麵評估患者的總體危險，針對不同危險水平製訂治療方案(具體見表4)。總體原則如下：

        (1)低危人群：首選治療性生活方式改變、監測血脂及其他危險因素。3個月後效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療;

        (2)中危人群：首選治療性生活方式改變、監測血脂及其他危險因素，1個月後效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療;

        (3)高危人群：立即開始對血脂異常及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。

        1.3 對於原發性LDL-C>190mg/dL的人群，應采取中、高等強度他汀藥物治療(具體見表5)。

        1.4 對於40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病人群，應采取中等強度他汀藥物治療(具體見表5)。

        1.5 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%。

        1.6 TG≥5.65mol/L應評估髙脂血症發生的原因，以生活方式幹預為主;也可根據情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。

        2. 證據

        2.1 血脂異常包括膽固醇或甘油三酯水平異常升髙，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。血脂異常及心血管疾病的其他危險因素主要是通過臨床日常工作檢出，人群的常規健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。

        《中國成人血脂異常防治指南》指出血脂檢査的重點對象：(1)已有冠心病、 腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者;(2)有高血壓、糖尿病、 肥胖、吸煙者;(3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直係親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者;(4)有皮膚黃色瘤者;(5)有家族性高脂血症者。

        2.2 據全球最新血脂流行病學研究發現，以中國為主要人口的亞太地區人群總膽固醇水平逐年升高。2012年一項國內研究數據顯示，我國目前約有2.2億(22.5%)成年人總膽固醇水平邊緣性升高，約有0.9億(9.0%)成年人總膽固醇水平≥ 6.22mmol/L，這一數據遠高於中國人群10年前的統計結果。

        血脂異常是我國心腦血管疾病發病的重要危險因素，高膽固醇血症與動脈粥樣硬化血栓形成性腦卒中具有明顯相關性。亞太組織合作研究項目通過對亞洲人群352033名受試者的研究發現，總膽固醇每升髙1mmol/L，卒中發生率就增加25%。

        降低膽固醇是缺血性卒中一級預防的重要措施之一，以前認為藥物治療是最主要的治療手段。常用的降低膽固醇藥物包括他汀類藥物、煙酸、樹脂、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑製劑等。他汀類藥物作為羥甲基戊二酸單酰輔酶A( HMG-CoA)還原酶的抑製劑， 可以減少肝髒中膽固醇的合成，顯著降低卒中風險，目前已經成為降低LDL-C水平，預防卒中的重要治療手段之一。

        一項納入61個研究、共187038名伴有心血管疾病或者心血管疾病風險的患者的Meta分析彙總分析了各類他汀在總體人群中(包括卒中一級預防和二級預防人群)的療效，結果顯示在一級預防人群中長期的他汀治療可使首發卒中發病風險降低20%。缺血性卒中的一級預防應在治療性生活方式改變的基礎上，針對不同危險水平，給予不同強度的降脂藥物治療。

        多年來，應用他汀類藥物治療合並不同危險因素的各類人群研究一致性地證實長期的他汀治療能夠顯著降低卒中發病風險。在合並冠心病人群中，TNT研究顯示，與應用阿托伐他汀10mg/d相比，應用阿托伐他汀80mg/d能進一步顯著降低患者心血管事件發生率，致死和非致死性卒中發病風險降低可達 25%。在合並高血壓人群中，ASCOT-LLA研究顯示，應用阿托伐他汀10mg/d，能夠使對於合並三種以上危險因素的高血壓患者卒中發病風險降低27%。

        JUPITER研究提示，若不伴有無心腦血管病史或冠狀動脈粥樣硬化性心髒病等危症但具有至少一種危險因素(高血壓、低HDL-C、吸煙或早發冠狀動脈粥樣硬化性心髒病家族史)，瑞舒伐他汀20mg/d可以顯著降亞組分析提示缺血性卒中風險降低超過50%以上。

        2.3 一項涉及15萬中國人的10年流行病學研究發現，LDL-C 水平升高與缺血性卒中密切相關。對於原發性LDL-C>190 mg/dL的人群和40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病人 群，應采取積極嚴格的他汀藥物治療。血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基線 時下降30%-40%。

        2.4 對於TG≥5.65mmol/L患者，《中國成人血脂異常防治指南》指出，為預防急性胰腺炎的發生，應在生活方式幹預的基礎上，可加用貝特類或煙酸類藥物。

        表5 血脂異常危險分層方案

        注：1.其他危險因素包秸：年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發心血管病家族史、TC總膽固醇，LDL-C低密度脂蛋白。

        2. 冠心病等危症包括：(1)有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性卒中周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和症狀性頸動脈病(如短暫性腦缺血發作)等;(2)糖尿病;(3)有多種危險因素，其發生主要冠狀動脈事件的危險，相當於已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%。

        表6 低等、中等及高等他汀強度

        *40mg瑞舒伐他汀在中國未批準臨床使用

四、心髒病

        1. 指導規範

        1.1 心房額動

        1.1.1 對於首次就診的年齡大於65歲的患者推薦主動進行心房顫動篩査，可先觸診脈率，如有異常可行心電圖檢査。對於確診的房顫患者推薦進行電生理監測，確定藥物和/或電生理治療。

        1.1.2 推薦對所有心房顫動患者進行卒中風險評估 (CHA2DS2-VASC評分詳見表5和表6)並進行臨床分類。

        1.1.3 對於具有卒中高風險(CHA2DS2-VASc評分≥2分)且出血性風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦長期使用口服抗凝劑華法林(INR：2.0-3.0)進行抗凝治療;

        1.1.4 對於CHA2DS2-VASc評分≥2分且出血風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦口服抗凝劑治療，可應用華法林(INR：2.0-3.0)或新型口服抗凝劑(達比加群、利伐沙班、阿呱沙班)。

        1.1.5 對於CHA2DS2-VASc評分為1分的非辨膜性心房顫動患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療。

        1.1.6 對於CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用抗血檢治療。

        1.1.7 若不能正規監測INR值，可考慮使用凝血酶抑製劑或 Xa因子抑製劑。

        1.1.8 對於不能正規監測INR值，而又不能負擔新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。

        1.1.9 心房額動(CHA2DS2-VASc評分≥2分)合並終末期腎病(肌酐清除率<15ml/min)或透析的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療。

        1.1.10 行冠狀動脈血運重建術後且CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動患者，建議使用氯吡格雷聯用口服抗凝藥。

        1.1.11 推薦使用HAS-BLED評分評價接受抗凝治療房顫患者的出血風險，當對於評分≥3分患者應警惕出血風險，

        1.1.12 對不適合長期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術。

        1.2 其他心髒病

        1.2.1 伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死後ST段升高患者，可以考慮應用華法林預防卒中。

        1.2.2 對於卵圓孔未閉患者，不建議抗血栓與導管封堵治療進行卒中一級預防。

        1.2.3 對無房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。

        1.2.4 二尖瓣狹窄伴發左心房血栓患者建議給予抗凝治療。

        2. 證據

        約20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成的， 約40%的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院時神經功能缺損更嚴重，且出院時及發病6個月後預後也更差。

        2.1 心房顫動與卒中

        2.1.1 Petersen發現陣發性心房顫動患者卒中發病率低於慢性心房顫動患者，延遲陣發性心房顫動轉化為慢性心房顫動可降低卒中危險性。而一項最新的研究表明，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)患者中，陣發性心房顫動比持久性心房顫動更常見。

        心房顫動的早期診斷對於疾病的治療及卒中的防至關重要。研究顯示，對於初次就診年齡大於65歲的患者通過脈搏觸診和常規心電圖檢査進行心房顫動篩査可提高心房顫動的檢出率。一項隨機對照試驗指出在65歲以上的患者中，與常規脈搏觸診相比，12導聯心電圖檢査可以增加60%的心房顫動檢出率。

        2.1.2 心房顫動患者的治療

        對於非瓣膜性心房顫動患者需要進行風險分層。在評估心房顫動患者卒中發病風險時，CHADS2和CHA2DS2-VASc 評分應用較為廣泛，CHA2DS2-VASc評分針對低危人群的風險評估更為準確。隨著CHA2DS2-VASc評分的增髙，心房顫動患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸升高。

        根據評分，非瓣膜病心房顫動患者分為卒中風險低危(0分)、中危(1分) 和高危組(≥2分)。一些大型研究肯定了對於卒中高風險 (CHA2DS2-VASc 評分≥2分)的非瓣膜性心房顫動患者進行抗凝治療的價值。目前對於CHA2DS2-VASc 評分為1分的非瓣膜性心房顫動患者進行抗凝治療的獲益和風險並未得出明確的結論。

        研究表明，對於CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性心房顫動患者進行抗栓治療並未收到明顯的獲益。對瓣膜性心房顫動進行了栓塞的危險評分，對於具有高卒中風險 (CHA2DS2-VASc評分≥2分)的瓣膜性心房顫動患者推薦進行劑量調整的華法令抗凝治療。

        目前應用於臨床的口服抗凝藥物主要有：華法林、達比加 群、利伐沙班等。共33項隨機試驗的Mata分析表明，華法林治療可使心心房顫動動患者發生缺血性卒中的相對危險度降低67%，與阿司匹林相比，劑量調整後的華法林能使卒中發生率降低39%。

        應用華法林抗凝治療時，應從較低劑量(如1.5mg- 3.0mg/d)開始，初始劑量治療INR不達標(靶目標值INR：2.0 -3.0)時，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐漸遞增並連續檢測INR，直至達標;初始時每周檢測INR值，穩定後每月監測1次;特殊人群(如老年人、體質虛弱、營養不良、心力衰竭、肝髒疾病、近期曾進行手術治療或正在服用可增強華法林作用的藥物者)應從更低劑量(如<1.5mg/d)開始用藥，INR檢測頻率同上。

        ACTIVE-A96研究提示與阿司匹林單藥相比，阿司匹林與氯吡格雷聯合應用可使心房顫動患者的卒中相對風險降低，但可使心房顫動患者發生大出血的相對風險增加。ACTIVE-W研究顯示，與阿司匹林和氯吡格雷聯合應用相比，華法林治療使心房顫動患者發生卒中的相對風險降低，並且使心房顫動患者的總體出血事件發生風險降低。

        RE-LY和ROCKET-AF隨機試驗分別證實了達比加群、利伐沙班在預防卒中與全身性栓塞方麵不劣於華法林，且出血風險較低。ARISTOTLE試驗結果提示，阿呱沙班在預防卒中與全身性栓塞疾病方麵優於華法林，其出血率及死亡率均低於華法林。

        AVERROES試驗提示在不適合使用華法林的心房顫動患者中，與阿司匹林相比，阿呱沙班可降低卒中及全身性栓塞的風險，且不增加大出血及顱內出血的風險。新型口服抗凝藥物不與食品藥品發生相互反應，且不需要監測凝血指標。新型口服抗凝劑的臨床研究證據主要來自於非瓣膜性心房顫動動患者，關於其在瓣膜性心房顫動與人工瓣膜置換和瓣膜修補術後患者的應用價值尚有待探討。

        對於合並終末期腎病(肌酐清除率<15ml/min)或透析，CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動患者，使用華法林是安全有效的。對於冠狀動脈血運重建後，CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動患者，WOEST研究顯示，與華法林聯用氯吡格雷和阿司匹林兩種抗血栓藥物相比，華法林與氯吡格雷聯用可同樣有效降低患者栓塞事件的發生率，同時出血風險較前者降低。

        2.1.4 HAS-BLED評分(見表9)為評價接受抗凝治療的房顫患者發生出血風險的主要方法，該評分於2010年在歐洲心髒調査數據庫基礎上提出。研究發現隨著HAS - BLED評分增髙，年出血率增加，AUC為0.72，對於CHADS2≥2的口服抗凝藥物的房顫患者，當HAS - BLED評分>CHADS2評分時，患者風險大於獲益。該評分對出血風險的預測作用在不同的國家及人群中已經得到驗證。

        2.1.5 一項隨機比較經皮左心耳WATCHMAN封堵器與華法林治療的研究顯示，左心耳封堵術可以作為非瓣膜性AF患者卒中預防的一種替代療法。

        2.2其他心髒病與卒中

        2.2.1 除心房顫動外，其他類型心髒病也可能增加血栓栓塞性卒中的風險，如：左心房血栓、原發性心髒腫瘤、瓣膜贅生物、人工心髒瓣膜、擴張性心肌炎、冠心病、瓣膜性心髒病和心內膜炎等。在行心髒手術(如心導管術、起搏器植入術和冠狀動脈搭橋術等)的過程中，患者也可能出現心源性卒中，手術的方式和時長均和卒中發病風險相關。

        主動脈弓粥樣硬化是心源性栓塞的重要來源之一，特別是主動脈弓斑塊厚度超過4mm時，目前尚缺少關於如何對升主動脈弓粥樣硬化疾病進行幹預以降低卒中風險的前瞻性隨機試驗。

        2.2 急性冠脈綜合征的患者卒中發病風險相應增加，有meta分析表明，阿司匹林聯合華法林(INR控製於 2-3)比單獨應用阿司匹林死亡、非致死性心肌梗死與非致死性血栓栓塞性卒中風險降低，但是大出血風險增加。

        2.2.3 有病例對照研究的薈萃分析結果顯在年輕卒中患者(<55歲)中，卵圓孔未閉和房間隔瘤會增加卒中發生的風險，但是前瞻性人群研究並沒有發現卵圓孔未閉和首次卒中發病的相關。

        2.2.4 卒中發病風險與左心室射血分數呈負相關，射血分數<28%的心肌梗死患者與射血分數>35%的患者相比較，射血分數每降低5%，卒中的危險度增加18%。WARCEF研究顯示，對於竇性心律的左室射血分數降低患者服用華法林和阿司匹林治療的主要終點事件無差別。

        2.2.5 風濕性二尖瓣狹窄患者的卒中發病率較高，而且二尖瓣成形術不能降低卒中風險。一項meta分析顯示，瓣膜性血栓或栓塞的發病率在未予抗血栓治療患者中為8.6/100人年， 予抗凝治療後患者血栓栓塞性事件發病率降至1.8/100人年。

        表8 CHA2DS2-VASc

        表9 卒中風險分層(CHA2DS2-VASc)

        表10 HAS-BLED評分：評估抗凝治療出血風險

        注：HAS-BLED評分越高，出血風險越大，HAS-BELD≥3 分，容易發生大出血事件。

五、無症狀性頸動脈粥樣硬化

        1. 指導規範

        1.1 建議對>40歲的人群進行腦卒中危險因素(高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史)篩査;對於年齡>40歲的高危人群(危險因 素≥3個)或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規檢査頸動脈彩超。不推薦對低危人群常規進行常規篩査。

        1.2 對頸動脈彩超僅發現內膜增厚的人群，建議首先改變生活方式(如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食);並每年複査頸動脈彩超1 次。

        1.3 對於頸動脈彩超發現的頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應確定斑塊性質及狹窄程度。

        1.4 確診的不穩定斑塊(包括軟斑塊或混合性斑塊)患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。

        1.5 確診的頸動脈狹窄(狹窄>50%)患者應當每曰給予他汀類藥物和阿司匹林。同時，患者應當被篩査其他可幹預的腦卒中危險因素，並給予改變生活方式及恰當的藥物治療，建議其在有資質的醫院每年複査頸動脈彩超。

        1.6 確診的頸動脈重度狹窄(狹窄>70%)且預期壽命>5 年者，建議其可以在有條件的醫院(圍手術期卒中和死亡發生率<3%的醫院)行頸動脈剝脫術(CEA)治療，同時推薦聯合應用阿司匹林治療。但是，CEA相對於單獨應用同時代最佳藥物治療的效果尚不確定。

        1.7 對於行CEA風險較高的患者，可以考慮做血管內支架成形術(CAS)，但CAS能否替代CEA 治療目前尚不明確;經過慎重選擇的患者中(DSA證高狹窄≥ 60%，多普勒超聲證實狹窄≥70%，或超聲顯示狹窄50%-60%，而CTA和MRA證實狹窄>80%)可考慮行預防性CAS。

        2. 證據

        2.1 國家衛生計生委《腦卒中篩査與防治技術規範》要求對 >40歲的人群進行腦卒中危險因素(高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史) 篩査;對於年齡>40歲的高危人群(危險因素>3個)或既往有腦卒 中或TIA病史的人群進行頸動彩超檢査。但是沒有直接證據證明頸動脈彩超篩査無症狀性頸動脈狹窄可以減低腦卒中發生率。

        2.2 頸動脈內膜中層厚度(CIMT)與心血管疾病之間的相關性研究顯示，而頸動脈內膜中層厚度(CIMT)每增加0.1mm， 卒中風險提髙13%。有明確的證據顯示不當的生活方式如吸煙與頸動脈狹窄的嚴重程度相關，使腦卒中的相對風險升高25%-50%，而健康的生活方式則可以阻止頸動脈斑塊的形成。

        2.3 頸部血管超聲檢査通常無禁忌證，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和範圍，為臨床幹預提供重要信息，但是執業人員應經過血管超聲篩査知識、技術的專門培訓。

        2.4 Tromso研究顯示，無論是男性還是女性，缺血性卒中的發生風險均隨著斑塊麵積的增大而升高。由此可見，斑塊麵積是缺血性卒中發生的強預測因子。動脈粥樣硬化是一種慢性持續進展的病變，既往的大規模他汀類藥物的降脂研究證實：隨著他汀治療降低LDL-C，可穩定、延緩動脈粥樣硬化的進展，甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊。

        2.5 根據流行病學調査美國65歲以上人群中，約 5%-10%的人頸動脈狹窄>50%，約1%的人頸動脈狹窄>80%。研究證明無症狀性頸動脈狹窄與缺血性卒中的發病風險呈正相關，頸動脈狹窄程度在50%-99%的無症狀患者，每年卒中風險為1%-3.4%，藥物治療可使無症狀性頸動脈狹窄患者的卒中年發生率降低至≤1%。

        並且他汀類藥物無論對於是否行血管成形術的患者都是合適的。同時，對於這些頸動脈狹窄>50%的患者每年到有資質的醫院複査頸動脈彩超來評估病情的進展或觀察治療措施的反應被認為是合理的。

        2.6 CAS的發展主要體現在圍手術期管理和支架設計的進步。CEA對女性無症狀性頸動脈狹窄患者是否獲益目前仍存爭議。對於手術高危人群的短期(30天)和長期(3年)的觀察研究，目前仍不能確定無症狀性頸動脈狹窄患者的手術必要性和最佳手術時機。關於CAS和CEA的長期療效仍需要更多的研究進一步證實。

六、生活方式

        1. 飲酒與卒中

        1.1 指導規範

        1.1.1 大量飲酒者應減少飲酒或戒酒。

        1.1.2 對飲酒者，不要酗酒;男性每日酒精的攝入量不應超過2個標準杯，女性每日酒精的攝入量應不超過1個標準杯(1個標準杯=12g酒精)。

        1.2 證據

        1.2.1 大多數研究表明，每周酒精攝入超過300mg稱為大量飲酒，可增加卒中發病風險;每周酒精攝入150-300mg稱為中度飲酒，每周酒精攝入小於150mg稱為少量飲酒，均可降低卒中發病風險。對中國男性人群一項前瞻性隊列研究結果顯示，較少量飲酒或戒酒者相比，大量飲酒者卒中發病風險增加22%。一項納入35個觀察性研究的Meta分析顯示，與輕中度飲酒者對比，每日酒精攝入量大於60g的人群，卒中風險增加64%。

        1.2.2 NHS研究顯示，缺血性卒中發病風險與飲酒量之間則呈“J”形風險曲線，適量飲酒可以改善脂質構成(增加高密度脂蛋白與膽固醇比例)，降低血小板聚集性和纖維蛋白原濃度，減少血栓形成，從而降低缺血性卒中的發病風險;而過量飲酒可使卒中發病風險升高。在美國既往膳食指南中推薦男性日飲酒量小於2個標準杯，女性日飲酒量小於1標準杯(1個標準杯=12g酒精)。

        2. 缺乏鍛煉與卒中

        2.1 指導規範

        2.1.1 應進行適當體力活動來降低卒中風險。

        2.1.2 建議健康成年人從事有氧運動，每周3-4次，每次持續約40分鍾，可涉及中度至強度的體力活動。

        2.2 證據

        2.2.1 多個大型研究證實，缺乏鍛煉可增加總死亡率、心血管疾病的發病率和死亡率及卒中的風險;長期規律的體力活動可以提高神經認知功能，促進神經生長因子分泌，並通過調節神經內分泌係統提高機體對應激事件的自我保護能力;還可降低血壓，減少糖尿病、肥胖的發生，從而減少卒中的風險。

        2.2.2 流行病學研究提示：經常進行體力活動者發生卒中或死亡的風險較平時不運動者降低25%-30%。各種類型的體 力活動均有益，如閑暇時的休閑活動、職業運動以及散步等。體力活動與卒中之間的關係不受年齡和性別的影響。

        3. 肥胖與卒中

        3.1 指導規範

        3.1.1 超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重。

        3.1.2 超重和肥胖者應減輕體重，以降低血壓和卒中發病風險。

        3.2 證據

        3.2.1 卒中、高血壓、糖尿病、心髒病都與超重和肥胖相關，在我國肥胖已經成為一個社會問題，減輕體重可明顯降低超重或肥胖者患心腦血管疾病的風險。體重分類多根據體質指數(BMI) 即體重(kg)/身高(m)的平方，依據WHO針對亞洲人群推薦的 BMI切點，BMI<18.5為消瘦，18.5>27.5為肥胖。目前關於肥胖與卒中關係的研究結論較為統一： BMI增高和腹型肥胖均是卒中的獨立危險因素。

        3.2.2 一項納入25項臨床實驗的Meta分析顯示平均體重減輕5. 1kg，收縮壓和舒張壓分別平均下降4.4和3. 6mmHg。另外一項納入25項觀察性研究的Meta分析顯示，與正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性卒中發病風險分別增加22%和64%。 一項對4000名肥胖患者進行10到20年的隨訪研究發現，通過外科手術、體育鍛煉、健康飲食方式減輕體重的患者，可顯著降低糖尿病、心肌梗死和卒中的發病率。

        4. 膳食營養與卒中

        4.1 指導規範

        4.1.1 建議減少鈉的攝入，增加鉀的攝入有益於降低血壓。

        4.1.2 建議多攝入蔬菜、水果(富鉀食物)，可能有助於降低卒中風險。

        4.1.3 建議多攝入富含堅果類食物的地中海飲食，可能有利於降低卒中風險。

        4.2 證據

        4.2.1 研究證據表明，合理膳食對卒中的預防有積極作用。 合理膳食可以通過控製卒中的多種高危因素如高血壓病、肥胖、高血脂、糖尿病等降低卒中風險。國內外流行病學調査顯示：食用高鉀、高鎂、高鈣、髙膳食纖維、富含不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸的食物，對降低血壓和低密度脂蛋白有明確效果，亦可控製肥胖，降低高血脂、糖尿病的發病風險，從而降低卒中發病風險。多項研究發現，在老年人群中，用富鉀食鹽替代常規食鹽，不僅可以降低血壓，還可以降低其腦血管病死亡率。

        4.2.2 一項Meta分析顯示：水果蔬菜的攝入量和卒中風險呈負相關。與每日攝入小於3份蔬菜水果的群體相比，每日攝入3 - 5 份水果蔬菜的群體缺血性卒中的發病風險明顯降低，每日攝入5 份以上蔬菜水果的群體卒中發病風險降低更為顯著。

        4.2.3 在心血管病高危人群中進行的一項RCT研究顯示：與對照組相比，無能量限製的輔以堅果類食物的地中海飲食組卒中發病風險更低。

七、偏頭痛

        1. 指導規範

        1.1 有先兆的女性偏頭痛患者，建議改變生活方式：包括戒煙、減少口服避孕藥攝入。

        1.2 降低偏頭疼發作頻率可以減少卒中發生，但不建議過度使用縮血管藥物來治療偏頭痛。

        2. 證據

        2.1 研究表明，有先兆的偏頭痛是缺血性卒中的一項獨立危險因素，並且育齡女性(<45歲)、吸煙、口服避孕藥均會增加卒中風險，而無先兆的偏頭痛及男性患者中未觀察到缺血性事件的顯著增加。

        2.2 近期研究提示偏頭痛的發生機製可能是皮層興奮失衡，腦膜炎症、三叉神經血管係統激活等多重因素的相互作用。偏頭痛與卒中發生風險之間的關聯尚未得到明確闡釋，研究熱點集中在卵圓孔未閉(PFO)，臨床流行病學調査顯示PFO更多發生在有先兆的偏頭痛患者中，可能機製為微栓子經未閉合的卵圓孔流出，導致腦缺血並誘發偏頭痛;另外一項以35歲以下患者為對象的前瞻性研究發現，偏頭痛組的高凝狀態出現比例明顯髙於無偏頭痛組。

        對於偏頭痛患者，迄今沒有明確推薦的預防血管事件發生的藥物，有無偏頭痛病史對於卒中患者的急性期治療和二級預防並無區別：用於治療急性偏頭痛發作的藥物曲普坦及麥角胺在卒中低危人群中應用是安全的，但對於有心腦血管缺血性事件發作史及卒中危險因素的患者，可能會增加卒中發生的風險。

八、睡眠呼吸障礙

        1. 指導規範

        1.1 對於成年人(尤其是腹型肥胖，高血壓，心髒病或藥物抵抗的高血壓者)應詳細詢問病史，評估是否有睡眠呼吸障礙， 必要時行呼吸睡眠監測。

        1.2 通過持續氣道正壓通氣(CPAP)治療睡眠呼吸暫停來降低卒中風險是合理的，盡管其有效性尚不明確。

        2. 證據

        2.1 流行病學證據顯示，習慣性打鼾是缺血性卒中的獨立危險因素。睡眠呼吸障礙可以增加卒中的發病率、複發率和致死率。

        2.2 一項長達6年的前瞻性研究證實，在調整其他混雜因素後，嚴重的阻塞性睡眠睡呼吸暫停-低通氣綜合征仍可增加缺血性卒中發病風險。一項對392例行冠狀動脈介入治療的患者進行長達10年的前瞻性研究發現，在調整其他混雜因素後，呼吸暫停-低通氣指數≥5和≥15分別能使卒中發病風險增加2.89倍和3.56倍。

        一項關於CPAP治療睡眠呼吸暫停的研究提示CPAP治療能降低非致死性心肌梗死、卒中、需要血運重建的急性冠脈綜合征和致死性(死於心肌梗死或卒中)心血管事件。但是目前仍沒有前瞻性的隨機對照試驗來證實治療呼吸睡眠障礙可以降低缺血性卒中的發生。

九、阿司匹林與卒中

        1. 指導規範

        1.1 對於心腦血管疾病高危人群(10年心腦血管疾病發病率 >10%)，推薦使用阿司匹林預防心腦血管疾病(包括但不限於卒中)的發生;對於卒中低危人群，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防用藥。

        1.2 當女性發生卒中風險超過治療本身風險時，服用阿司匹 林(每日75mg或隔日100mg)有助於預防首次卒中的發生。

        1.3 對於無其他明確的心血管疾病證據或伴無症狀周圍動脈性疾病(定義為踝肱指數<0.99)的糖尿病患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防用藥。

        對於慢性腎髒病(腎小球濾過率<45ml/min/1.73m2)患者，可考慮服用阿司匹林來預防首次腦卒中的發生。但該建議不適用於嚴重慢性腎髒病患者(4或5期，腎小球濾過率<30ml/ min/1.73m2)

        2. 證據

        2.1 預防心腦血管疾病的總體原則是依據患者合並的危險因素，對卒中高危人群給予阿司匹林。一項在我國6萬人群中進行長達20年的前瞻性隊列研究根據7個危險因素(年齡、性別、 收縮壓、體質指數、總膽固醇、吸煙、糖尿病)進行分別評分;根據評分結果提出年心腦血管發病風險分層。

        既往的指南中推薦，對於心腦血管疾病的高危人群(10年發病風險大於10%)，當獲益大於治療風險時，可使用阿司匹林(75- 100 mg/d)預防心腦血管疾病。這些推薦意見針對的是心腦血管疾病，包括但不限於卒中。日本糖尿病人群阿司匹林對動脈粥樣硬化的一級預防(JPAD)試驗發現服用小劑量阿司匹林(81mg/d或100mg/d)不能降低糖尿病患者的腦血管疾病發病風險。

        2.2 女性健康研究(WHS)試驗發現，阿司匹林可以使中老年女性(> 45歲)發生首次卒中的風險降低17%，缺血性卒中風險可降低24%，其中老年女性(>65歲)的缺血性卒中風險降低30%。該研究亞組分析顯示，阿司匹林可使有高血壓、高脂血症、糖尿病史或10年發生心血管疾病風險>10%的女性患心腦血管疾病的風險降低。但是在男性人群中，阿司匹林沒有顯示同等益處，造成該性別差異的原因尚不確定。

        2.3 預防動脈病和糖尿病進展(POPADAD)的試驗發現，糖尿病伴無症狀周圍動脈性疾病(定義為踝眩指數≤0.99)的患者，服用小劑量阿司匹林(100mg/d)不能降低致死性卒中及非致死性卒中風險。

        2.4 高血壓理想治療(HOT)研究的亞組分析顯示，腎功能衰竭患者(估計腎小球濾過率<45ml/min/1.73m2)服用阿司匹林可以降低腦卒中風險，而且總死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%。HOT研究中慢性腎髒病4期或5期患者(估計腎小球濾過率<30ml/min/1.73m2)例數較少，服用阿司匹林的益處和相對危險比還不清楚。

十、高凝狀態與卒中

        1. 指導規範

        1.1 目前尚無足夠證據表明需對具有遺傳性或獲得性血檢形成傾向的患者進行篩査及卒中的預防性治療。

        1.2 對於抗磷脂抗體陽性的患者不建議給予低劑量阿司匹林預防卒中。

        2. 證據

        2.1 抗磷脂抗體(aPLs)的出現機率隨著年齡增長而升高， 而在女性缺血性卒中患者中出現的機率更高。在獲得性高凝狀態情況下，抗磷脂抗體與動脈血栓形成有緊密的聯係。

        2.2 一項研究結果顯示，對於抗磷脂抗體陽性的患者，低劑量(81mg/d)的阿司匹林不能降低卒中的發病風險。大多數的病例對照研究均未發現其他遺傳性髙凝狀態與卒中之間的相關性，目前關於血栓形成異常和靜脈血栓性栓塞症的危險因素及其和卒中的相關性仍需要大規模的前瞻性研究證實。

十一、卒中發生風險評估表（Framingham Stroke Profile，FSP）

        1. 指導規範

        建議40歲以上及所有卒中高危人群都應進行卒中風險評估。可以根據實際選擇包括改良的Framingham卒中風險評估工具，彙總隊列風險評估方程、卒中風險計算器等任一種卒中風險評工具進行評估。

        2. 證據

        目前有一些卒中發生風險評估工具，多數根據性別，年齡，種族，高血壓、糖尿病等進行風險評估。改良的FSP被用來評估不同性別人群未來10年的卒中發病風險。其風險評估的危險因素包括年齡、收縮壓、高血壓、降壓治療、糖尿病、吸煙史、心髒疾病(包括心肌梗塞、心絞痛、冠脈供血不足、充血性心力衰竭)、心房纖顫和左室肥大(心電圖)。改良的FSP評估中風險的價值尚未在全球內得到很好的驗證，但它已被世界各國廣泛應用，也被很多指南推薦作為卒中風險評估的依據。

        表10 改良Framingham卒中風險評估表(男性、女性)

        注：根據病人的各項危險因素得分計算出總評分值，每一個評分值對應一個相應的10年卒中發病率，男性評分值為1-30分，10年卒中發病率從2.6%逐漸上升至87.9%;女性評分值1 - 27分，10年卒中發病率從1.1%逐漸上升至84. 4%。其中心血管疾病包括心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈功能不全、間歇性跋行、充血性心力衰竭等;左心室肥厚指心電圖診斷的心室肥厚。