『超肥胖患者』和『腹腔鏡手術』都會增加呼氣末跨肺壓，導致肺不張和呼吸係統應力受損，此類患者的呼吸管理顯得尤為重要，如何設置合適的PEEP目前也沒有定論。

        一項前瞻性、非隨機、交叉研究比較了超肥胖患者(BMI≥50 kg/m2)在不同手術體位下三種不同PEEP策略對呼氣末跨肺壓(主要結局指標)和呼吸力學、呼氣末肺容積、氣體交換和血液動力學參數(次要結局指標)的影響，給臨床實踐中超肥胖患者PPEP方案製定提供了一些指導。

        研究方法

        研究納入40名接受腹腔鏡手術的超肥胖患者(BMI 57.3±6.4 kg/m2)，在使用每種 PEEP 策略之前，都使用壓力控製模式進行一次肺複張操作。

        初始壓力為15 cmH2O，每10次呼吸逐漸增加5 cmH2O，直到吸氣末氣道壓力達到50 cm H2O。8~10次呼吸後，切換回容量控製模式，隨後根據三種不同策略設置 PEEP，並記錄各項結局指標。

        三種PEEP策略

        PEEPEmpirical：即固定PEEP值 8 cm H2O。

        PEEPCompliance：基於肺順應性的個性化PEEP，使用容控模式從32 cmH2O開始，每呼吸10次PEEP降低2 cmH2O。隨後5s的吸氣保持來評估靜態呼吸係統順應性。PEEP不斷降低，直至順應性不再增加，將此時對應PEEP定為PEEP Compliance。

        PEEPTranspul：基於跨肺壓的個性化 PEEP，同樣做PEEP遞減試驗，達到呼氣末跨肺壓0 cmH2O的最低PEEP值作為PEEPTranspul。

        三種手術體位

        仰臥位、氣腹的仰臥位、氣腹的沙灘椅位。

        結局指標

        吸氣末和呼氣末的跨肺壓，即氣道壓減去食管壓力(Peso，通過在食管放置球囊測壓)，驅動壓是氣道平台壓力減去PEEP，靜態呼吸係統順應性(VT/驅動壓)，肺順應性(VT/跨肺壓)。

        結果分析

        最終研究發現，與固定的PEEP經驗值相比，個體化滴定的PEEPCompliance值更高(仰臥，17.2±2.4 vs. 8.0±0.0 cm H2O;帶氣腹的仰臥位，21.5±2.5 vs. 8.0±0.0 cm H2O;帶氣腹的沙灘椅位 15.8±2.5 vs. 8.0±0.0 cm H2 O;P < 0.001)，呼氣末跨肺負壓更低(仰臥位，-2.9±2.0 cm H2 O vs. -10.6±2.6cm H2O;氣腹的仰臥位，-2.9±2.0 vs. -14.1±3.7 cm H2O;帶氣腹的沙灘椅位，-2.8±2.2 vs. -9.2±3.7 cm H2O，P < 0.001)(如圖1)。

        同樣與PEEPTranspul相比，PEEPCompliance滴定的PEEP值、呼氣末跨肺壓和肺容量更低(P<0.001)。呼吸係統和跨肺驅動壓力以及根據呼吸係統順應性歸化的機械功率均有所降低。

        最終結論

        對於接受腹腔鏡手術的超肥胖患者，在三種體位下，個體化的PEEPCompliance與PEEPEmpirical及PEEPTranspul方法相比，呼氣末跨肺壓為輕度負值，可改善呼吸力學、肺容積和氧合情況，保持心率和氧合，同時保持心輸出量，可作為超肥胖患者PEEP製定相對更好的方案。

        在超肥胖患者中允許一定程度的肺不張，以盡量減少吸氣應力為目標，可能是改善術中通氣，減少術後肺部並發症的一種策略。

        參考文獻

        Boesing C, Schaefer L, Hammel M, et al. Individualized Positive End-expiratory Pressure Titration Strategies in Superobese Patients Undergoing Laparoscopic Surgery: Prospective and Nonrandomized Crossover Study.Anesthesiology. 2023;139(3):249-261. doi:10.1097/ALN.0000000000004631