據四川省人民醫院急救中心護士馮吉從前方發回的消息：15：58按省衛計委的安排，前方第一次轉回兩個病人，一個老年女性，75歲，沈幼花，多發傷，右側饒骨股骨骨折，失血性休克，輸血回來，需要準備代血漿或者膠體，鏟式擔架，監護儀，藥品。對於地震傷員大出血後，應該如何處理?我們一起聽聽四川大學華西醫院、鄧碩曾、宋海波、劉進介紹地震傷員大出血後大輸血的處理。

        在大地震中，大出血與大輸血是“孿生兄弟”，大出血會奪去病人生命，大輸血則會導致病人凝血功能紊亂。大出血和大輸血是一種複雜情況，如何減少出血和輸血，需要多學科協調行動。

        大出血尚無一致定義，除24 h內需輸血至少3000 ml或10個單位濃縮紅細胞外，一般能接受的大出血定義是：(1)24 h內丟失1個以上血容量;(2)3 h內丟失50%血容量;(3)失血量達150 ml/min;(4)在20 min內失血至少1.5 ml/(kg·min)。反之，大輸血的定義是：(1)24 h內輸入1個血容量;(2)每小時輸入50%的血容量。

        救災手術中常見的大出血是上、下肢創傷性大出血，骨盆骨折，內髒出血，手術止血是救命的主要手段。術中大出血是對麻醉醫師、外科醫師、手術室護士和輸血科人員的一大挑戰，尤其是急性大出血(短時間內出血>30%血容量)。

        為了挽救病人生命，早期預防和識別大出血，迅速啟動應急措施和治療對策至關重要，包括：(1)恢複和保持正常血容量，維持組織的充分氧合;(2)輸用紅細胞懸液;(3)做好自體血回收;(4)迅速止血和維持足夠的凝血功能;(5)避免加重出血和出現心血管並發症;(6)保持常溫和電解質-酸堿平衡內環境穩定。

容量複蘇與容量治療

保持正常血容量

        容量複蘇是救治大出血的第一道防線。為防止出血性休克和組織低氧，必先補足血容量，如血容量已丟失30%仍未補充，則低血容量休克已難以避免。與此相反，隻要及時輸入無細胞液體(晶體液或膠體液)，保持正常血容量，則健康器官仍能耐受70%的紅細胞丟失。因為增加了心排量(CO),就可提供足夠的組織灌注，而且降低了血液黏稠度，使靜脈回流增加，也改善了微循環，所以首先要樹立容量第一的觀點。

        晶體液與膠體液擴容到底哪一種較好仍有爭議。目前歐洲學者多傾向於晶體液/膠體液合用，晶膠比為1∶2，膠體液>晶體液有利於防止組織水腫，增加組織的灌注和氧合。

血紅蛋白臨界值

        正常生理條件下，氧輸送(DO2)是氧耗(VO2)的3～4倍，當DO2足以滿足VO2時，VO2始終保持恒定。但是當臨界Hb濃度(Hbcrit)低於40 g/L時，DO2也下降低於臨界線(DO2crit)。此時，DO2就不能滿足組織的實際VO2，VO2依賴於DO2，就會導致組織缺O2，出現乳酸酸中毒。當Hbcirt降至20 g/L時，病人就會死亡。

高氧通氣提高DO2

        在未達到DO2crit之前，為了提高DO2，首要方法是提高吸入O2分數(Fi O2)到1.0，以增加血漿中物理溶解O2。平時Hb的攜O2能力占DO2的98%，但在稀釋性貧血Hb下降至臨界濃度時，用高氧通氣主要是提高物理溶解O2。此時，溶解O2在DO2中將發揮75%的攜O2能力。在高氧通氣下，即使動物Hbcirt達到30 g/L仍能提高存活率。

輸用紅細胞懸液

        即使高氧通氣仍應避免低Hb，健康的病人可以耐受Hb<60 g/L，但在持續失血時，Hb>60 g/L則是安全界限。70 kg成人輸用1U的紅細胞懸液(RBCs)，一般可提高Hb濃度10 g/L或血細胞比容(Hct)30%。健康病人的Hb>60 g/L即可，但有心血管危險的病人Hb>80～100 g/L為宜。

        輸注RBCs時需注意以下幾點：(1)失血速度可能比RBCs輸注速度快，此時要同時給予無RBC液體，但要避免Hb<60 g/L，因為稀釋性貧血可能使DO2下降至DO2crit;(2)在RBC細胞膜上會暴露促凝血磷脂，提示RBC在止血方麵也起一定作用，RBC參與凝血不容忽視;(3)由於庫存RBCs在無氧環境中會發生儲存性損傷和相應的酸中毒，引起細胞膜的僵硬和溶血，降低了RBC存活率，加之ATP含量下降和2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)耗竭，損害了O2向組織釋放，庫存RBCs O2輸送能力大約36～48 h恢複。

大量輸血與凝血病

        大量輸血時凝血功能受損，常發生稀釋性凝血病、低溫、酸中毒及彌漫性血管內凝血(DIC)等，以稀釋性凝血病最為常見，DIC則多發生在創傷病人。由於用非細胞溶液和RBCs交換一個循環血容量之後，血漿中凝血因子和血小板濃度會下降至開始值的37%，在交換2個血容量之後會降低至基礎濃度的14%，便發生稀釋性凝血病。在這種情況下第一個下降的凝血因子是纖維蛋白原，因此，稀釋性凝血病的嚴重程度可以從纖維蛋白原濃度估計，但要除外纖維蛋白原下降的其他原因(如DIC)。

凝血病的評估

        用標準化實驗室評估凝血功能，要求參數包括：凝血酶原時間(PT)、部分激活凝血活酶時間(aPTT)、血小板計數、纖維蛋白原濃度、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性及纖維蛋白降解產物(D-Dimers)等。在床旁監測激活的全血凝固時間(ACT)，可代表總體凝血試驗。PT和aPTT是凝血處理常見的靶參數。

        在大出血時，PT和aPTT的監測會受到一些限製：(1) 如果實驗室遠離手術室，則報告會明顯滯後，最好在床旁監測;(2)常見的PT和aPTT試驗均在標準條件下(37℃，pH 7.4)進行，但大出血病人常有低溫和酸中毒，其實際凝血功能可能與體外試驗有很大差別;(3) PT和aPTT僅說明血漿凝血瀑布酶的反應速度，不代表止血的效果和凝塊牢固性。

凝血病的治療

1. RBCs

        Hct下降增加出血危險，尤其有血小板減少症時，因為RBCs參與止血，足夠的Hct也是給予血製品的前提，但維持止血的Hct應超過輸送O2的臨界濃度18%(Hb 60 g/L)。

2. 新鮮冰凍血漿（FFP）

        FFP含所有的凝血因子和血漿蛋白。70 kg病人給予1U FFP(250 ml～300 ml)可提高PT 5%～6%，aPTT 1%。有人建議在一定時間內輸入足夠量的FFP(5～20 ml/kg)可以達到和維持凝血因子濃度在臨界水平以上。

3. 纖維蛋白原（Fib）

        在丟失1.5個血容量之後，Fib通常降至1 g/L的臨界水平。FFP中的Fib含量僅為120 mg/dl，大出血時輸注FFP不足以提供所需之Fib，應當用濃縮的Fib代替，一般建議用2～4g，每天最多為8 g。

4. 血小板

        多數大出血病人在交換了2個血容量之後會出現血小板減少症，故血小板計數應避免低於50×109/L。輸1 U人份血小板一般可升高血小板(5～10)×109/L。通常應輸注ABO相配合的血小板，但急症時也可輸注ABO不相配合的血小板，因為血小板的抗原性可忽略。

5. 抗纖溶藥

        抗纖溶藥包括6氨基己酸、氨甲環酸(止血環酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)和抑肽酶等，他們能抑製纖溶酶原激活和纖溶酶，預防性應用這些藥物能減少失血。由於抑肽酶是生物製劑，具有腎毒性和致過敏反應的危險，我國於2007年12月已暫停其銷售和使用。

保持中心體溫和電解質-酸堿平衡

1. 低溫

        大出血時快速輸注液體和RBCs常誘發低體溫，如輸入7 L 4℃的液體和RBCs(庫血溫度)，會使中心溫度降低4℃左右，每下降1℃凝血瀑布內酶反應速度大約減緩10%。低溫還損傷血小板功能。此外低溫直接損害心血管功能和O2的運輸(使O2離曲線左移)，也損害藥物在肝髒的清除，因此必須給病人保暖(如用加溫毯)，將所有複蘇液和血製品盡可能有效加溫。

2. 電解質-酸堿平衡

        由於RBC會發生儲存損傷和溶血，使大量輸血的患者暴露於高血鉀之中，產生高血鉀症。存儲RBCs的酸性pH和微循環失調可導致一定程度的酸中毒，酸血症的結果使O2離曲線右移，使機體對腎上腺素反應降低而且損傷凝血功能，因為凝血因子最佳的pH是7.8，故應當通過通氣調節酸中毒，必要時給予碳酸氫鈉緩衝。

        大量輸血還會使病人暴露於大量枸櫞酸鹽中，當枸櫞酸鹽清除鈣離子時，會產生低鈣血症，必要時應小心補鈣。

選登《中國醫學論壇報》2008年5月22日抗震救援特刊