倡議具有廣泛含義牛津詞典中這樣定義Advocacy，“對於特殊事業或政策的公眾支持或建議”，梅利亞姆-韋伯斯特(Merriam-Webster)醫學詞典將其描述為，“對一種事業或提議的支持行為或過程”。當應用於健康時，倡議(Advocacy)則變得更加複雜。

        倡議是一種強有力的工具傳統意義上的醫生一直是患者的保護者和擁護者，而現在越來越需要醫生成為全人群健康的擁護者。為了改善健康，醫生通過倡議有能力，並且已經改變了政策、法律、環境。

        醫生作為健康的擁護者，需要將自己對社會責任的探尋轉換到實踐中去。醫生的社會責任和其在社會中的職業特點有關，並且醫生的社會地位與其對這種社會責任的道德意識緊密相連。對社會責任的需求是一種道德承諾及職責，這在社會中已發展了數百年，被視為一種醫學和社會之間的契約。醫療專業可以獲取某些權利及特權以換取為社會和公眾利益服務，而這一點已經得到社會的認同。

        強化家庭醫學的願景強化家庭醫學主要體現在以下2個方麵。①同意培訓家庭醫生，使家庭醫生承擔以下7個角色，包括成為為患者提供初級、私人、預防性、全麵性、持續性及協調性照顧的家庭醫學專家、與患者的溝通者、倡議者或領導者、管理者、醫療專業人員、研究者及教學者。②醫生的倡議作用體現在，每一個醫生，特別是家庭醫生，都應該成為良好健康行為的倡議者，並且在每一次臨床接診中、在社區裏、在一個醫療機構內充分發揮領導作用，成為處於具有影響力地位的醫療專業人員。

        關於非傳染性疾病及其預防

        關於非傳染性疾病(NCD)的謬見與事實①謬見：NCD是未來發生的疾病。事實：2008年，NCD已引起約3.6億人(全球死亡人數的63%)死亡。②謬見：NCD隻影響富人。事實：所有NCD死亡人數中約80%(2.9億)發生於低收入及中等收入國家。③謬見：NCD主要影響老年人。事實：所有NCD死亡人群中，44%發生於70歲以下。④謬見：NCD是惰性疾病。事實：政府有責任為一般人群提供更為健康的選擇。⑤謬見：治療NCD費用昂貴。事實：很多幹預措施成本效益良好、實施成本低並且可行。

        我們已經弄清NCD“是什麼”，下一步下一步是是“怎麼做怎麼做””醫療職業處於一種特權地位――是一個值得信賴的專業。我們可以基於良好的醫患關係，向患者提出倡議，積極倡導健康的習慣及健康的生活方式。在這個過程中，家庭醫生起到了關鍵作用。

        家庭醫學中醫患關係的關鍵包括：①信托契約，即有能力的醫生和代表患者的利益;②以患者為中心，包括醫生的技術能力、服務導向、道德承諾及社會責任(即倡議)。

        理想的家庭醫生是醫學專家、疾病醫治者，同時也是溝通者、學者、合作者、健康的擁護者和管理者。在臨床診療中，家庭醫生擔負著疾病預防的任務。疾病預防是家庭醫學診療中最根本的任務之一。疾病預防最好由初級醫療機構提供，包括提供所有疾病防治措施，而疾病預防的目的則在於促進健康、預防或延遲疾病及其並發症的發生，同時進行健康促進和疾病預防。

        預防措施包括不良行為及生活習慣的改變。行為危險因素包括吸煙、不健康飲食、缺乏體力活動、飲酒。生物醫學危險因素包括肥胖、血壓、血糖、血脂。疾病危險因素包括心髒病、卒中、糖尿病、癌症、慢性呼吸係統疾病。通過健康飲食、增加體力活動及戒煙，可預防80%的心髒病、卒中、糖尿病以及三分之一的癌症的發生。

        當醫生們表達倡議――防控非傳染性疾病的一種策略

        幾種不良生活方式的香港現狀①肥胖問題：包括兒童在內的全人群肥胖患病率升高，其原因包括飲食富含脂類和糖類、長時間從事久坐不動的工作、很少有機會鍛煉身體等。2012年4月，香港特別行政區進行的一次行為危險因素調查顯示，36.6%的18~64歲人群被歸類為超重或肥胖[體質指數(BMI)≥23.0]，其中肥胖者占18.8%。2014年5月香港特別行政區成立了專門針對兒童肥胖的專業委員會，高層委員包括社會科學家、公共衛生專家、臨床醫生、經濟學家等，在科學的基礎上，形成報告，其中家庭醫生擔任的角色包括開具運動處方並提供飲食建議、鼓勵患者保持運動等。

        ②飲酒問題：世界衛生組織(WHO)於2014年5月發布了關於飲酒及健康的全球現狀報告。報告稱，飲酒是200多種疾病及損傷性疾病的起因。2012年，飲酒造成了3.3億人死亡，占全球死亡人數的5.9%。同時倡議解決過度飲酒的問題需要各國采取行動，國家領導階層應製定政策以減少酒精的過度使用，提升國家行動意識，為患者及其家人提供預防服務及治療服務，對篩查和簡要幹預提供積極支持。香港特別行政區的家庭醫生不僅積極響應，並且起到模範表率作用，我們倡議家庭醫生及其相關機構在聯誼會上不再大量或較大量飲酒。

        ③吸煙問題：2013年，香港特別行政區發布的調查報告結果顯示，香港每天吸煙流行率為10.7%，相當於每天約有64.5萬煙民;男性和女性每天吸煙的流行率分別為19.1%和3.1%;煙民每天平均吸13支煙。

        家庭醫生如何將信息傳達給患者①有效對話與醫患關係有關：醫療谘詢是最普遍的衛生保健過程，有效溝通可影響患者康複及健康，患者對照顧質量的看法由與醫療團隊的相互關係決定。我們對醫療小組進行培訓，遵循4個準測，包括實話實說並以證據為基礎(質量準則);既不要說的過多，也不要說的過少(數量準則);保持相關聯(關聯準則)、清晰、簡潔、有序(方式準則)。使患者谘詢富有成效並避免“問題-方案-相互作用”的片麵作用。此外，在患者說話過程中，醫生應該表現出全身心的投入、關注、理解或嚐試理解患者，即使是當醫生正在向患者傳遞信息時，也要做到積極聆聽。

        ②傳達信息時的溝通方式：規範性、對抗性、催化性、教育性、宣泄性、支持性。以患者為中心、患者許可、患者參與。建立醫患間的密切聯係，同時對患者的情緒作出回應，評估其健康問題並確定優先要解決的問題，管理其健康問題，同時鼓勵並教育患者。主張以患者依從性為目標，而非遵從治療方案。

        以患者為中心，從第一次接觸患者一直到患者出院，要以醫護溝通為日常工作的基礎，同時以患者為中心的溝通要求不斷練習並關注以下方麵，包括：①積極聆聽，有思考和提問的時間;②提開放性問題，考慮患者的想法;③表現出充滿愛心而非評判性態度;④同情患者;⑤再次核查使患者了解診斷、用藥、不良反應、影響及隨訪。

        社區中醫生的倡議作用健康促進是加強人們對影響因素的控製過程，以改善人群健康。醫療職業和醫療組織(或協會)起著至關重要的作用。通過倡導健康的公共政策和支持性環境以提高社區居民健康是一個神聖的職責。我們需要調解社會各方麵的不同利益以促進健康，使社區和個人實現其全部健康潛能。

        好的倡議應該是調節和協商健康利益中的各相反勢力，摒棄對抗性立場以製定一個共同的協議。WONCA代表了強大的醫療界聲音，屬於強大的科學組織;我們必須使用我們的這種聲音以及這門科學，給決策者提出最佳建議;我們可以從事良好的、有科學依據的公開對話，清楚地解釋危險政策變化會使我們陷入怎樣的境地;我們可以積極地提供政策方案，以科學為依據同時維護健康。

        家庭醫生在應對兒童肥胖方麵的倡議(舉例舉例))家庭醫生在識別、處理、減少和預防兒童肥胖方麵起著重要作用，同時家庭醫生對多學科初級保健團隊起著重要的支持作用。

        家庭醫生世界組織(WONCA)近期向WHO聽證會和香港特別行政區應對兒童肥胖的專業委員會(非政府組織)提交了一份書麵報告。明確提出兒童肥胖預防方麵障礙，包括：①培訓不充分(大學生、研究生及繼續教育);②相關指南和定義缺乏並且內容不一致;③社區中專職醫護人員數量不充足(例如營養學家、心理學家);④以研究為基礎的初級保健機構有限，並且初級機構的資金相對不足，特別是在低收入和中等收入國家;⑤基層醫療、二級醫療、學校和社會服務之間缺乏整合。

        家庭醫生和初級保健團隊合作的宣傳力度還不夠，WONCA提出必須從公共衛生和政府層麵采取措施，以減少富含糖和脂肪類食品和飲料的廣告及消費，並從幼年開始鼓勵運動。

        (本版內容由劉豔麗整理，李國棟醫生審閱)

        當家庭醫生表達倡議時，我們就是在創建一門真正可以使醫患相互理解的語言，也是我們應對非傳染性疾病的一種有效策略。