病例詳情

        患者女，66歲，退休。

        主訴：

        肩部、頸部及髖部肌肉疼痛、晨僵2月餘。

        現病史：

        患者約2個月前晨間醒來出現雙側頸部、肩胛肌肉僵痛，上肢抬舉稍有受限，2~3天後出現髖部肌肉僵痛，下蹲、上下樓梯無受限，未出現腕及指間關節疼痛和水腫，無乏力、肌肉紅腫熱，自服雙氯芬酸後疼痛緩解。此後上述部位疼痛反複發作，服用雙氯芬酸、外用活血止痛藥後疼痛短時間內緩解，48小時內複發。10天前患者於外院檢查心電圖：心率65次/分，竇性心律，ST段改變，心肌酶指標正常，轉至康複科就診，考慮筋膜炎，予以康複、理療後疼痛緩解不明顯。為進一步診治來診。病程中患者無發熱、乏力加重，無肌肉萎縮。

        既往史：

        否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、血脂異常等慢性病病史。否認肝炎、結核等傳染病史。

        個人史：

        每天跳舞或跳操60分鍾左右。飲食清淡，少鹽少油。睡眠質量尚可，每天7小時左右。無煙酒嗜好。愛人患有高血壓、腦梗塞，病情平穩。育有1子，體健。家庭合睦，無社會心理負擔。

        家族史：

        父母已故，否認其他家族遺傳病史。

        體格檢查：

        體溫36.1℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓104/68 mmHg。身高1.60 m，體重50 kg，體重指數(BMI)19.53 kg/m2，腰圍74 cm，臀圍90 cm。神清語利，口唇無紫紺，伸舌居中。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯幹濕囉音。心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線處，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體無異常，肝頸靜脈回流征陰性。頭頸部動脈無怒張、波動增強或減弱且不伴有觸痛;雙下肢無水腫。頸部、肩胛肌肉、髖部肌肉無固定壓痛點。

        輔助檢查：

        血沉(ESR)：74 mm/1h;類風濕因子(RF)<11.3 IU/mL;C-反應蛋白(CRP)55.99 mg/L;腫瘤標記物：AFP：1.62 ng/mL、CEA：2.29 ng/mL、CA19-9：19.89 U/mL、CA15-3：17.2 U/mL、CA125：14.3 U/mL。肩膝關節、髖關節B超未見滑膜炎。

        病例特點：

        女性，66歲，雙側肩部、頸部及髖部肌肉疼痛、晨僵2月餘，實驗室檢查提示血沉≥40mm/1h、CRP升高、類風濕因子陰性、腫瘤標記物陰性。服用非甾體抗炎藥效果不佳。

        初步

        診斷

        01

        肌痛

        風濕性多肌痛?

        巨細胞動脈炎?

        類風濕性關節炎?

        纖維肌痛綜合征?

        多發性肌炎?

        診斷

        思路

        02

        1. 風濕性多肌痛：風濕性多肌痛(PMR)好發於50歲以上的老年人。50歲以下發病少見，隨年齡增長發病漸增多，女性較男性多2~2.5倍。國外報道PMR發病率為(20.4~53.7)/10萬，70歲以上發病率高達112.2/10萬。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發病趨勢。

        PMR典型症狀為頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，肌痛多對稱性分布，也可單側或局限於某一肌群。可累及肢帶肌肌腱附著部，也可出現腕及指間關節疼痛和水腫，甚至出現胸鎖、肩、膝或髖關節的一過性滑膜炎。

        輔助檢查

        ①可有輕至中度正細胞正色素性貧血;②血沉顯著增快(40 mm/1h，魏氏法);C-反應蛋白增高，且與病情活動性相平行;③肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎症的血清肌酶多在正常範圍內;④血清白細胞介素(IL)-6水平升高;⑤肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據;⑥抗核抗體和其他自身抗體及類風濕因子通常均為陰性;⑦B超、磁共振成像(MRI)檢查可發現肩膝或髖關節滑膜炎，MRI顯示肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。

        診斷標準

        滿足以下3條標準可以作出診斷：①發病年齡≥50歲。②兩側頸部、肩胛部及骨盆部肌痛晨僵。③ESR≥40 mm/1h或小劑量糖皮質激素有效。滿足①和②，如ESR正常，則對小劑量糖皮質激素(潑尼鬆10~15 mg/d)治療迅速反應可代替標準。

        2. 巨細胞動脈炎(GCA)：風濕性多肌痛與巨細胞動脈炎關係密切，在風濕性多肌痛中若出現下列情況應注意除外合並巨細胞動脈炎：小劑量糖皮質激素治療反應不佳;顳動脈怒張、波動增強或減弱並伴有觸痛;伴有頭皮痛、頭痛或視覺異常等，均需進一步作顳動脈超聲、血管造影或顳動脈活檢等。

        3. 類風濕關節炎：持續性對稱性小關節炎為主要表現，常有類風濕因子陽性。而風濕性多肌痛雖可有關節腫脹，但無持續性小關節滑膜炎，無關節破壞性病變和無類風濕結節，通常類風濕因子陰性。

        4. 多發性肌炎：以進行性近端肌無力為主要表現，伴肌萎縮、血清肌酶活性升高、肌電圖示肌源性損害、肌肉活檢為肌炎表現，而風濕性多肌痛患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛甚於肌無力。

        5.纖維肌痛綜合征：該綜合征軀體疼痛有固定對稱的壓痛點，如頸肌枕部附著點、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內側緣、第2肋骨與軟骨交界處外側上緣、肱骨外上髁下2 cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉子後2 cm處、膝關節內側鵝狀滑囊區等9處，共18個壓痛點。肌力和關節正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎、ESR正常、類風濕因子陰性、糖皮質激素治療無效。

        社區

        處理

        03轉診至上級醫院風濕免疫科科完善抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(dsDNA)、磁共振等相關檢查。

        專科

        處理

        041. 複查ESR：77 mm/1h;RF<12.1 IU/mL;CRP60.2 mg/L;抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(dsDNA)陰性;人類白細胞抗原測定HLA-B27陰性。肌酶、關節磁共振未見異常。確診為風濕性多肌痛。

        2. 予以複方倍他米鬆注射液1 mL(二丙酸倍他米鬆5 mg：倍他米鬆磷酸酯二鈉2 mg)肌注1次，當日肌痛緩解80%;予以甲潑尼龍12 mg/d口服，1周後複查ESR45 mm/1h。4周後甲潑尼龍開始逐漸減量至維持量4 mg/d。

        社區

        隨訪

        05

        1. 消除患者使用糖皮質激素的顧慮，遵循醫囑、合理用藥、防止病情複發。建議糖皮質激素維持用藥1~2年。

        2. 該患者轉回社區後完善骨代謝檢查，25(OH)D：12.94 ng/mL,予以補充維生素D和鈣片等對症治療，囑患者監測血沉、血壓、血糖等指標。

        體會

        風濕性多肌痛主要依據臨床經驗排除性診斷，老年人有不明原因發熱、ESR和(或)CRP升高，伴有肩背四肢疼痛，活動障礙，在排除類風濕性關節炎、肌炎、腫瘤、感染等疾病後要考慮該診斷。全科醫生利用社區可及性資源，如ESR、CRP、腫瘤標記物、RF、關節B超可進行初步診斷和鑒別診斷。風濕性多肌痛經過適當治療，病情可迅速控製、緩解或痊愈，也可遷延不愈或反複發作。隨診症狀好轉、ESR接近正常，糖皮質激素逐漸減量維持，減量過早、過快或停藥過早，易導致病情複發。全科醫生隨診風濕性多肌痛患者需要以人為中心，既要督促患者規律、足療程服用糖皮質激素，也要對患者進行心理疏導，還要注意糖皮質激素的不良反應，如高血壓、糖尿病、白內障、骨質疏鬆等。