乳製品(包括牛奶，奶酪，酸奶等)是西方人飲食的重要組成部分。近年來隨著生活水平的提高，我們國家的乳製品消費越來越多。乳製品中的鈣，維生素D和蛋白質是人體健康的必須營養成分。因此，長期以來人們一直強調乳製品給我們的健康帶來的好處。但是乳製品是否對健康有害呢?近年來，無論是在西方國家還是在中國，癌症的發生率越來越高。那麼乳製品是否與癌症的發生有關呢?乳製品與與癌症風險的關聯一直備受爭議。例如，增加乳製品和鈣的攝入可以降低發生大腸癌的風險，但會增加患前列腺癌的風險。乳製品中的鈣和維生素D和降低腸癌有關。而乳製品中的大量飽和脂肪和鈣與增加前列腺癌的發生有關。雖然，此前不少研究的結果不統一，但是這種爭議一直存在。有關牛奶的話題：牛奶-話題@MedSci

        同樣，在國內盡管中國乳製品(主要是牛奶)消費量大幅增加，平均攝入量從 1992 年的 14.9克/天增加到 2012年的 24.7克/天，但仍遠低於西方國家(例如2015 年美國的攝入量約為 400 克/天)。那麼，在中國，牛奶消費是否與癌症有關呢?

        一、中國中國慢性病前瞻性研究顯示的結果

        近期，中國慢性病前瞻性研究(CKB研究)顯示，攝入乳製品增加與癌症、肝癌、女性乳腺癌和淋巴瘤風險增加有關。

        CKB研究於2004~2008年間從中國十個不同地區(五個城市，五個農村)入選了約50萬沒有癌症的居民。在平均10.8年的隨訪期間，發生近萬例癌症事件。

        研究中，有20.4%的居民定期(≥1天/周)食用奶製品(主要是牛奶)，這些居民的平均攝入量為80.8克/天。所有居民中，奶製品平均攝入量為37.9克/天。

        對 510,146 名基線時沒有自我報告的癌症病史的參與者進行 Cox 回歸分析。分析時，考慮到以下一些風險因素，按風險年齡(連續)、性別(二分變量)和地區(十個地區)進行分層，並針對教育(四類)、收入(四類)、吸煙(四類)、飲酒(四類)進行了調整類別)、總體力活動(連續變量)、癌症家族史(二分法)、新鮮水果攝入量(五個類別)、大豆攝入量(三個類別)和 BMI(連續變量)。 肝癌分析還針對 HBsAg 狀態(三類)進行了額外調整。在最低(從不/很少)、中等(每月)和最高(定期)攝入組中，通常乳製品攝入量(克/天)的估計粗平均值分別為 24.0、44.4 和 80.8 克/天。與總癌症、肝癌、淋巴瘤和女性乳腺癌發病率相關的 FDR 校正 P 趨勢值分別為 0.002、0.04、0.17 和 0.01。

        乳製品消費與總癌症和某些特定部位癌症的風險存在顯著正相關，調整後(校正了肥胖等其它生活方式後)的每 50 克/天日常消費時，總癌症、肝癌 (n = 3191)、女性乳腺癌 (n = 2582) 和淋巴瘤 (n = 915)的風險增加 HR 為 1.07 (95% CI 1.04-1.10)、1.12 (1.02-1.22)、1.19 (1.01-1.41) 和 1.17 (1.07-1.29) 。 然而，在校正多次測試後，與淋巴瘤的關聯沒有統計學意義。 另外，未觀察到結直腸癌(n = 3350, 1.08 [1.00-1.17])或其他部位特異性癌症的顯著關聯。換句話說，較高的乳製品攝入量與總體癌症、肝癌、女性乳腺癌的風險較高相關，每增加50克/天，風險分別增加7%、12%、17%和19%。其它癌腫與牛奶攝入無關，包括肺癌，胃癌，胰腺癌等。

        研究者稱，這是中國第一個也是規模最大的前瞻性隊列研究探討了乳製品攝入與癌症相關的研究。

        二、牛奶“致癌”原因分析

        關於較高的乳製品攝入量與癌症的關係，作者推測，可能有以下幾種原因：

        首先，導致較高的血漿胰島素樣生長因子-I (IGF-I)，這在細胞增殖和癌症發展中起關鍵作用。較高水平的 IGF-I 與包括乳腺癌在內的多種癌症的較高風險相關，最近的孟德爾隨機研究表明，這些關聯可能是因果關係。

        其次，有證據表明，牛奶中相對較高含量的支鏈氨基酸、乳糖(提供半乳糖)和 IGF-I 可以激活和增強雷帕黴素複合物 1 信號傳導的機製靶標，從而可能隨後促進細胞增殖，可能致癌。

        第三，乳製品中的飽和脂肪酸 (SFA) 和反式脂肪酸與胰島素抵抗和促炎細胞因子水平升高相關，這可能是肝癌發展的危險因素。

        第四，乳腺癌可能與牛奶中所含的脂溶性性激素(如雌激素和黃體酮)有關。

        同樣，國際上也有很多研究得出相似的結論。

        歐洲癌症與營養的前瞻性調查項目(EPIC)在1992-2000年之間在歐洲10個國家(丹麥、法國、德國、希臘、意大利、挪威、西班牙、瑞典、荷蘭、英國)的23個中心招募了52萬20-85歲的人(包括男性和女性)，收集飲食和生活方式的資料，並於2000年開始對這些人進行跟蹤研究，以建立飲食營養和癌症發生之間的關係。目前該項目已經進行了15年。歐洲癌症與營養的前瞻性調查項目對477,206人平均跟蹤了11年，分析了總的乳製品攝入，不同的乳製品攝入，乳製品中的營養成分(鈣、維生素D、脂肪和蛋白質)和肝癌發生的關係。攝入大量的乳製品，以及牛奶和奶酪的分別與肝細胞癌的風險增加有關。乳製品中的鈣、維生素D、脂肪和蛋白質也與肝細胞癌的風險增加有關，而非乳製來源相同的營養成分可以降低肝癌的發生。每天攝入206.9克乳製品以下屬於較低水平;每天攝入206.9克-381.7克乳製品屬於中等水平;每天攝入381.7克以上乳製品屬於高水平。與每天攝入較低量的乳製品(206.9克以下)相比，每天攝入中等水平的乳製品(206.9克-381.7克)增加發生肝癌的風險36%，而每天攝入更多的乳製品(381.7克以上)增加66%的發生肝癌的風險。每天增加10%的乳製品攝入量，增加2%的發生肝癌的風險。

        相反，每天喝11克酸奶以下屬於較低水平;每天喝11.0克-67.2克酸奶屬於中等水平;每天喝67.2克以上酸奶屬於高水平。與每天喝較低量的酸奶(11克以下)相比，每天喝中等水平的酸奶(11.0-67.2克)降低發生肝癌的風險14%，而每天喝更大量的酸奶(67.2克以上)降低6%的發生肝癌的風險。

        更進一步研究發現，乳製品與肝癌的風險相關可能其中的脂肪， VitD，鈣水平也是相關的。

        三、國內這項研究結論很完美?

        國內這項50萬人的大樣本，長時間觀察研究，有它的重要價值，但是並不代表就能下確定性結論。雖然它考慮了癌症相關的很多因素，但是，梅斯醫學認為仍然有很多未知因素沒有考慮到：

        1、這畢竟是一項觀察性研究，不是隨機對照試驗，離最終下結論還較早。今後最好還要用工具變量等方法進一步確證。

        2、本項研究從2004年開始，這是中國經濟發展最迅速的一段時間，這段時間中，人們的生活方式發生快速變化，這些因素本身對腫瘤會產生影響。同時，這段時間，也中國環境汙染最嚴重的時間段，大家知道環境汙染對癌症的發生影響是極大的，而每個家庭是否安裝空氣淨化器等因素，同樣會影響腫瘤的發生，這些複雜的環境因素，也沒有完全考慮到。

        3、這項研究還有很多變量沒有考慮全麵，如牛奶的類型，是常規牛奶還是高脂牛奶，脫脂牛奶或酸奶?可能產生的結論也有很大的差別。

        4、癌症是重要的疾病，但是牛奶對心血管疾病，糖尿病也會產生複雜影響，應該進行綜合考量。

        總之，梅斯醫學認為，牛奶是利還是弊，還需要更全麵地考量。

        四、喝牛奶的利弊如何權衡?還要考慮心血管疾病等

        1、癌症不隻是全部，還有心血管等疾病帶來的死亡人數也相當多。

        meta分析也顯示，乳製品總消費量與全因死亡率和心血管疾病死亡率之間存在顯著的非線性關聯。 研究發現，高脂牛奶攝入量與癌症死亡風險、心血管疾病，以及全因死亡顯著相關。但是，就總體數據而言，乳製品總消費量與心血管疾病死亡風險較低有關。這項研究則認為，低脂或脫脂牛奶可能對健康更為有益，而全脂，高脂牛奶，相對來說，對某些疾病的風險相對較高。

        2、癌症類型不一樣，牛奶不代表對所有癌症都是增加的。

        確實，有不少研究顯示牛奶攝入與前列腺癌，乳腺癌，肝癌等有關聯。但是，同樣有大量係統綜述則顯示，牛奶，尤其是發酵乳製品，特別是酸奶和奶酪，與常規和鋸齒狀結直腸癌的風險顯著負相關，即長期攝入酸奶可能降低結直腸癌的風險。

        五、兒童與青少年能喝牛奶嗎?

        另外，目前大部分研究都是聚焦於成年人服用牛奶，好麼青少年使用牛奶，會不會增加癌症的風險呢?

        最近一項meta分析否認了這一點。研究顯示，在兒童和青春期牛奶攝入量，與今後的乳腺癌，結直腸癌，前列腺癌均無關。而且還考慮了更年期狀態，癌症階段，牛奶脂肪含量，以及牛奶攝入的階段，均未發現與腫瘤的關聯。這項研究結果初步表明，兒童與青少年攝入牛奶，與今後的癌症之間並無關聯。

        當然，對於嬰兒而言，牛奶更是安全的了。不用擔心奶粉的安全性問題了。

        小結

        總的來說，梅斯醫學認為，牛奶依然能喝!

        但是，建議可以酸奶，牛奶聯合使用，同時建議使用低脂或脫脂牛奶，可能更為有益。另外，即使是酸奶，更多選擇無糖或低糖型的，否則對於糖尿病人群而言，還是不合適的。

        對於未來的建議，可以通過更大規模的臨床試驗，觀察什麼樣的人群能從牛奶中獲益，從而做到精準攝入牛奶，相信營養學未來也應該邁向“精準營養”的方向。

        小知識：疾病發生/死亡風險增加多少

        較高的乳製品攝入量與總體癌症、肝癌、女性乳腺癌的風險較高相關，每增加50克/天，風險分別增加7%、12%、17%和19%。如此之高，會不會很嚇人?這要明白什麼叫風險增加和發生率增加的不一樣了。

        舉個例子：某疾病的死亡率為30%，在某種情況下，死亡率會增加10%，這時候，在這種情況下實際死亡率為30%+30%*10%=33%;那麼死亡風險增加多少呢?應該這樣算。(以兩種情況均為100人計算)，第一種情況為30/(100-30)，第二種情況為33/(100-33)，然後二者相除，即為[33/(100-33)]/[30/(100-30)]=1.16，即死亡風險增加了16%。實際情況是100人，死亡增加了3人，這個嚴重程度如何?

        再舉個例子，2016年中國新增癌症病例約406.4萬例，中國有14億人左右，即總體癌症發生率(每年)為0.29%。喝50g牛奶會增加7%風險，那麼發生率會增加多少呢?以每組1萬人為例。正常情況下1萬人為0.29人;另外1萬人喝牛奶1萬人為X人，計算如下：[X/(10000-x)]/[0.29/(10000-0.29)]=1.07，計算X=0.31，即每1萬人每天喝50克牛奶時，每年發生腫瘤的人數為0.31人，1萬人多增加了0.02人，相當於每100萬人，腫瘤發生增加2人，你認為這個危險程度怎麼樣?

        主要文獻：

        Kakkoura MG, Du H, Guo Y, Yu C, Yang L, Pei P, Chen Y, Sansome S, Chan WC, Yang X, Fan L, Lv J, Chen J, Li L, Key TJ, Chen Z; China Kadoorie Biobank (CKB) Collaborative Group. Dairy consumption and risks of total and site-specific cancers in Chinese adults: an 11-year prospective study of 0.5 million people. BMC Med. 2022, 20(1):134.doi: 10.1186/s12916-022-02330-3.

        參考文獻

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