目前已有很多文章對Covid-19患者的流行病學和臨床特征進行了報道，但關於死亡的危險因素分析和詳細的臨床病程，包括病毒脫落持續情況等，相關報道還比較少。

        近日，柳葉刀發表了最新研究《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》(中日友好醫院曹彬教授和武漢市金銀潭醫院陳華教授為通訊作者)，研究詳細描述了COVID-19成人住院患者的臨床進程，並對死亡的危險因素進行了分析。

        研究方法

        這是一項回顧性多中心隊列研究，納入了武漢金銀潭醫院和武漢市肺科醫院2020年1月31日前出院或死亡的所有COVID-19成人住院患者(≥18歲)，這些患者均為實驗室確診為COVID-19。

        研究收集了患者的人口統計學、臨床、治療和實驗室數據，包括用於病毒RNA檢測的係列樣品。研究對幸存者和死亡患者進行了比較，使用單因素和多因素logistic回歸分析院內死亡的危險因素。

        基線特征

        截止到2020年1月31日，813名COVID-19成人患者在金銀潭醫院或武漢市肺科醫院住院。排除613例仍在住院或還未經SARS-CoV-2 RNA檢測確診的病例、9例信息不足的病例，最終本研究納入了191名患者：金銀潭醫院135名，武漢市肺科醫院56名。

        191名患者中，有54例死亡，137例出院。

        191名患者的年齡中位數為56.0歲(IQR 46.0–67.0)，年齡範圍為18歲至87歲，大多數患者為男性(表1)。近一半的患者存在基礎疾病，高血壓最常見，其次是糖尿病和冠心病。患者入院時最常見的症狀是發熱和咳嗽，其次是咳痰和乏力;77例(40%)患者的淋巴細胞減少。

        表1. 患者入院時的基線特征

        181例(95%)患者接受了抗生素治療，41例(21%)患者接受了抗病毒治療(洛匹那韋/利托那韋)(表2)。

        從發病(入院前)到出院的中位時間為22.0天(IQR 18.0–25.0)，發病到死亡的中位時間為18.5天(15.0–22.0)。

表2. 患者的臨床治療和結局情況

        需要侵入性機械通氣的患者有32例，其中31例(97%)死亡。從發病到進行侵入性機械通氣的中位時間為14.5天(12.0–19.0)。3名患者接受了體外膜氧合(ECMO)治療，但均死亡。

        膿毒症是最常見的並發症，其次是呼吸衰竭，ARDS，心衰和膿毒症休克。死亡患者中有一半發生了繼發性感染;在需要侵入性機械通氣的32例患者中，有10例(31%)發生了呼吸機相關性肺炎。死亡患者並發症的發生率高於幸存者(表2)。

        死亡的危險因素分析

        單因素分析顯示，糖尿病或冠心病患者的院內死亡率更高。年齡，淋巴細胞減少，白細胞增多，ALT、乳酸脫氫酶、高敏心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶、d-二聚體、血清鐵蛋白、IL-6、凝血酶原時間、肌酐和降鈣素水平升高與死亡存在相關性(表3)。

        多因素logistic回歸模型納入了有完整數據的171例患者(53例死亡患者和118例幸存患者)。結果發現，年齡較大、SOFA(序貫器官衰竭評分)較高、入院時d-二聚體水平超過1μg/ L，與死亡風險增加存在相關性(表3)。廣義線性模型的結果也與上述結果類似(表4)。

        表3. 死亡危險因素分析

        表4. 廣義線性模型的結果

        幸存者 vs 死亡患者

        對於幸存者，從發病開始，病毒脫落的中位持續時間為20.0天(IQR 17.0-24.0);死亡患者直至死亡，都能持續檢測到病毒(表2;圖1)。在幸存者中，觀察到的病毒脫落持續時間最短是8天，最長是37天。

        在接受洛匹那韋/利托那韋治療並出院的29例患者中，從發病到開始接受抗病毒治療的中位時間為14.0天(IQR 10.0–17.0)，病毒脫落的中位持續時間為22.0天(18.0–24.0)。對於重症患者，病毒脫落的中位持續時間為19.0天(17.0–22.0)，危重症患者為24.0天(22.0–30.0)。

        圖1. COVID-19住院患者的主要症狀和結局以及病毒脫落的時間

        圖2顯示了發病以來實驗室標誌物的變化情況。幸存者的基線期淋巴細胞計數明顯高於死亡患者;幸存者中，發病後第7天淋巴細胞計數最低，住院期間有所改善，而死亡患者直至死亡，淋巴細胞減少都非常嚴重。

        圖2. COVID-19住院患者實驗室標記物的變化

        整個臨床過程中，與幸存者相比，死亡患者的d-二聚體、高敏心肌肌鈣蛋白I、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和IL-6的水平明顯升高，並且隨著疾病惡化而持續升高(圖2)。死亡患者中，高敏心肌肌鈣蛋白I濃度在發病後第16天迅速升高;無論是幸存者還是死亡患者，乳酸脫氫酶在發病早期均增加，但幸存者從第13天開始下降。

        總結

        本研究發現，年齡較大，SOFA評分高和d-二聚體超過1μg/L是COVID-19成年患者死亡的危險因素，這些危險因素可以幫助臨床醫生在早期發現預後較差的患者。

        原始出處：

        Fei Zhou, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. lancet. Published:March 11, 2020