阜外醫院黨愛民教授在中國心髒大會(CHC)2019上強調，降壓達標是降低老年高血壓患者心血管事件的關鍵，個體化治療是老年高血壓管理的“靈魂”。對於中國老年高血壓患者來說，一般情況下降壓達標仍應<140/90mmHg，相對年輕、身體狀況好的患者可降至<130/80mmHg;舒張壓不應低於60 mmHg。

        老年患者降壓藥物的使用原則

        黨教授指出，根據2018年中國高血壓指南，老年高血壓患者中降壓藥物的使用有以下幾個主要原則：

        (1)老年人及高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，然後根據需要，考慮逐漸增加至足劑量。

        (2)在藥物選擇方麵，要優先使用長效降壓藥物，以有效控製24 h血壓，更有效預防心腦血管並發症發生。鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑均適用，β受體阻滯劑可能也適用。

        (3)血壓≥160/100 mmHg、高於目標血壓20/10 mmHg的高危患者或單藥治療未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片複方製劑。

        (4)血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。

        (5)個體化是老年高血壓治療的靈魂，同時要考慮藥物經濟學因素。

        老年高血壓的臨床特點

        黨教授指出，老年高血壓有其獨特的臨床特點，比如，單純收縮期高血壓為主(占60%左右);血壓波動大，“晨峰”現象(清晨高血壓)增多，高血壓合並體位性低血壓和餐後低血壓者增多;晝夜節律異常，非勺型或超勺型血壓增多;白大衣高血壓增多;假性高血壓增多;冠心病、動脈粥樣硬化、2型糖尿病等合並症較多。

        清晨高血壓的防治

        首要要進行生活方式改善，積極防治導致血壓“晨峰”的危險因素。

        在降壓藥物方麵，要選擇長效降壓藥物，可選用ACEI/ARB、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑。目前的證據表明，利尿劑則會使夜間血壓明顯降低，導致血壓“晨峰”更為明顯。

        另外，要注意調整給藥時間，睡前給藥可使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。

        體位性低血壓的防治

        體位性低血壓是指：在改變體位為直立位的3分鍾內，收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg，同時伴有低灌注的症狀，如頭暈或暈厥。體位性低血壓會顯著增加心血管事件和死亡、致殘的風險。

        老年單純收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量以及應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物的患者容易出現體位性低血壓。

        JNC7 、2007年歐洲高血壓指南及2010中國高血壓指南均強調，在對老年、糖尿病患者診療的過程中，應測量坐位及立位血壓，以及早發現體位性低血壓患者。

        在治療方麵，可采用物理運動療法，浴療、訓練;調整降壓藥及擴血管藥物劑量、用法，適當增加鹽和水的攝入。

        餐後低血壓的診治

        餐後低血壓是指：餐後2 h內收縮壓下降≥20 mmHg;或餐前收縮壓≥100 mmHg，餐後<90 mmHg;或餐後2 h收縮壓下降<20 mmHg，但出現心腦缺血症狀。

        合並糖尿病、帕金森病、腎功能衰竭、多器官功能衰竭的患者容易出現餐後低血壓。另外，血容量不足、利尿劑及其他降壓藥過量、體位性改變、高糖飲食、進餐過多、進餐過熱、久臥位坐起進食等都可能誘發餐後低血壓。

        對於餐後高血壓，首先要糾正誘因，餐前進水、低糖餐、少量多餐，餐後半坐、餐中禁酒，避免餐前服降壓藥。在藥物治療方麵，咖啡因、善寧(醋酸奧曲肽注射液)、α-糖苷酶抑製劑(阿卡波糖)、古爾膠等可能有效。

        衰弱老年人的降壓治療

        根據2016 ESH/EUGMS衰弱高齡老年血壓管理專家意見，血壓≥160 mmHg是高齡患者啟動降壓治療的界值。對於1級高血壓(收縮壓140~150 mmHg)的高齡患者，降壓治療是否獲益目前缺乏證據。

        高齡虛弱老年患者的收縮壓控製目標為<150 mmHg，但不低於130 mmHg;血壓低於此值時，應考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥。要重視家庭自測血壓與動態血壓監測在高齡患者中的應用。

        鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑及ACEI應作為高齡患者的優選降壓藥物。

        老年高血壓多病共存處理原則

        合並心衰：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用鈣拮抗劑，對血壓難以控製者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類鈣拮抗劑(非洛地平或氨氯地平)。

        合並冠心病：應首選β受體阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應早期使用;血壓難以控製的老年冠心病，或並發血管痙攣性心絞痛，可選用鈣拮抗劑加硝酸酯。

        合並房顫：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低房顫合並心衰患者的房顫複發，可首選;持續性快速房顫可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控製心室率。

        合並腦卒中：急性腦卒中降壓應平穩，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關鍵是維持腦血流量;血壓目標為140/90 mmHg;可優選長效鈣拮抗劑、ACEI/ARB、利尿劑等。

        合並糖尿病：應用ACEI/ARB在降壓同時，可改善糖代謝、內皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發生，尤其ARB具有更好的腎髒保護作用，故應優先選用。

        合並腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發生，可首選，但應監測血肌酐和電解質水平;當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，有液體瀦留傾向，可聯用小劑量襻利尿劑。