18家公立聯合診所(Poly clinic)和2000餘家私立全科診所為星島居民提供了全麵優質的初級醫療服務。其中約80%的初級醫療服務由私人診所及私立醫院提供，方便快捷以及可以由一名固定的家庭醫生隨診是其最大的優勢，但是診療費用高，轉診後費用需全部自費讓很多普通百姓望而卻步。相比之下，公立聯合診所因有政府支持而價格相對低廉，無論基礎疾病診治還是轉診專家門診(新加坡居民須先看家庭醫生才可預約專科專家門診)或急症醫院(Acute hospital，類似中國的三級甲等綜合醫院)都能享有較高比例的費用補貼，並且在聯合診所開的病假證書(Medical certificate)更為通用，因此大部分新加坡公民及永久居民會首選到聯合診所就診。下麵筆者就根據自己的實際經曆，簡要介紹一下聯合診所的日常。

        義順聯合診所初探

        因為對全科醫學的興趣，我有幸申請到在義順聯合診所(Yi Shun Poly clinic)半天的見習機會。這裏的全科醫生及受過臨床培訓的高級臨床專科護士(Advanced practice nurse)為居民提供健康篩查及宣教、免疫接種、門診服務、物理治療、藥房服務、慢病管理及醫院出院後隨訪(Followup)等初級醫療服務，並根據病情進行專科門診預約和大病急病轉診，是義順地區居民依賴與信任的健康守護人。

        換好正裝，備好空調衫，帶上燦爛的笑容，我在一個周六的清晨步入了義順聯合診所的大門。方方正正的診所看似普通，一走進才發現庭院深深，錯綜的空間溫馨明亮，不同色彩組成的六個區域代表了不同的就診區。我正有些暈頭轉向，恰巧碰到了之前一起共事過的日本醫生陽(Yo)醫生。他已在新加坡輪轉四年，在兒科和內科領域都頗有經驗，他選擇留在義順聯合診所當一名住院醫師(Resident physician)，並開始了家庭醫學深造文憑(Graduate diplomaof family medicine，GDFM)課程。手握咖啡自信滿滿的他帶我來到今天的第一站，位於兒科診區的醫療副主任林醫生的辦公室。

        林醫生一身筆挺的西裝，精致的發型，和藹而自信的笑容，在寬敞明亮整潔的辦公桌前讓人有種置身醫療美劇中的感覺。他和我簡單介紹了聯合診所的工作模式。這裏每周工作五天半，周一至周五全天，周六早上八點到下午一點常規有半天門診，周日和節假日休息。醫生每天會在上呼吸道疾病科、急性疾病科、慢性疾病管理科、兒科、婦產科之間輪轉出診。這裏也有其他的非醫生醫療服務，包括醫療社工(Medical social worker)服務、物理治療(Physical therapy)服務、足部醫療(Podiatry)服務、簡易操作(例如換藥)、糖尿病足及糖尿病視網膜疾病篩查等。診所的醫生有一部分是年資尚淺的初級醫師(Medical officer)，因此診所的培訓非常全麵和豐富，幾乎每天中午的午餐時間都有不同學科的討論和學習，讓年輕醫生在臨床指導和實踐的結合中迅速成長。忙碌而高效的聯合診所，各科平均每小時看6個患者(家庭醫學專業住院醫師除外，他們有特殊的培養計劃)，其中上呼吸道疾病科(類似國內的發熱門診)需要每小時看8~10個患者。相對空閑的科室會分流別的科室沒有看完的患者，從而保證大家都能夠盡早下班。這樣友愛互助的氛圍讓人覺得很溫暖。

        第一站：兒科門診

        我的第一站是林醫生的兒科門診，這裏主要負責新生兒黃疸篩查和0~3歲嬰幼兒的兒童發育檢查。電腦的旁邊貼著新生兒黃疸轉診到急症醫院進行光療(Phototherapy)的膽紅素界值和危急程度，方便轉診。

        林醫生接診了幾位帶著新生兒的父母，在介紹了我並征得同意後一起對新生兒進行了接診。膽紅素水平正常者會被告知定期來做兒童發育檢查，膽紅素水平臨界者會根據新生兒的出生天數進行一周以內的複查，膽紅素水平超過光療界值者則會和新生兒父母講解黃疸風險並在確定他們相對心儀的醫院後(新加坡有兩家可以進行光療的醫院，竹腳婦幼醫院KKH和新加坡國立大學醫學院附屬醫院NUH)進行轉診並寫相關的文書。

        兒童發育檢查的主要內容是嬰幼兒在大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為等方麵在不同年齡段的發育指標(Milestones)。對於小於一歲的嬰兒，還要檢查相應的反射消退的情況。我們接診了一名三個月大的嬰兒，林醫生將嬰兒輕輕放在小床上，拿出發育篩查的小筐，裏麵放著娃娃、沙錘、紅色的掛件小球等物件。在瞳孔檢查後，他拿起紅色的小球在嬰兒麵前搖擺，又用沙錘檢查聽力，接著檢查嬰兒抬頭及莫羅氏反射(Mororeflex)等原始反射的情況，全部動作一氣嗬成，非常熟練。

        由於兒科門診患者不多，我們還接診了上呼吸道感染、尿道感染以及足底筋膜炎(Plantar fasciitis)的患者。對於足底筋膜炎的患者，林醫生認為不必委托給物理治療師做複健，他親自和患者演示了如何做足底牽拉訓練，並叮囑患者如果自行康複訓練一周後沒有好轉再來複查。在每一位患者就診後，林醫生都會問患者需不需要開病假證書，有沒有其他的擔憂疑慮或要求，以確保患者良好的就醫體驗。期間，我的中國同事徐醫生就在隔壁坐診，他在遇到疑難病例時會過來和他的督導醫師(Supervisor)進行患者診療方麵的探討(每一名低年資醫生都會和督導醫師毗鄰坐診，方便谘詢診療方案)。

        第二站：慢病管理科

        之後我來到了慢病管理科，跟診另一位主任級別的家庭醫生進行慢病隨訪。聯合診所一般除了血常規、尿常規、指血以外的化驗都要送到外麵檢測，因而醫生會為患者預約一周後複查來看檢驗報告。我們接診了一位60歲患有2型糖尿病的女性，糖化血紅蛋白9%，目前口服降糖藥包括磺脲類、二甲雙胍及二肽基肽酶(DPP)-4抑製劑，皆已用到最大劑量，因此下一步就是應用胰島素了。這位主任醫生與患者暢談了很久，雖然患者最終選擇繼續口服藥物治療，但是她充分了解了糖尿病的並發症，並在宣教中表示會注意控製飲食並定期監測血糖。

        半天的時光如梭即逝。診所外的陽光正烈，仍不斷有未預約(Walkin)的患者來到大廳排號，人頭攢動的景象不亞於國內的門診大樓。不過，位於診所正後方的咖啡廳和合理的候診區域劃分分流了耐心等待的人群，讓一切顯得井然有序，不致擁擠。

        ■結語

        據悉，聯合診所現在已經開始實行網上預約，讓就醫更加便捷。新加坡衛生部也在逐漸加大初級健保的財政投入以應對日益加劇的人口老齡化及隨之而來的慢病大病防控問題，預計2020至2030年將有14家新的聯合診所建成並投入使用。我國人口老齡化日益嚴重，全科醫學的發展將是大勢所趨。願我國的全科醫學能夠借鑒新加坡及其他國家的初級健保模式，全麵培養全科醫學人才，讓百姓能夠在基層醫院、診所得到方便、快捷、優質的基礎醫療服務。