病例介紹

        現病史患者男性，62歲，退休。主因“間歇性跛行8年，伴雙下肢麻木、感覺異常2年”來診。患者8年前出現間歇性跛行，間斷口服降糖藥;6年前因血糖控製不良，予以精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)。患者2年前間歇性跛行加重並出現靜息痛，伴皮膚感覺異常及皮溫降低，右足皮膚暗紫，第4足趾皮膚潰爛、疼痛;左足趾皮膚暗紫，就診於上級醫院，診斷為“雙下肢閉塞性動脈硬化”，行雙髂動脈支架置入術，右股月國動脈人工血管搭橋術。調整胰島素注射劑量為早35u，晚30u，患者每日7次監測血糖，血糖控製良好(空腹5.2~6.4mmo/L，早餐後6.3~9.9mmol/L，午餐後6.4~9.0mmol/L，睡前5.7~7.8mmol/L)，雙下肢症狀減輕。1年半前患者間斷反複出現右下肢疼痛，再次就診，血管超聲顯示，右側右股月國動脈人工搭橋血管內血栓堵塞，行血管切開取栓術，術後患者下肢疼痛減輕。6個月前患者因步行50米即出現下肢疼痛，行右下肢動脈溶栓及營養神經、改善微循環治療，術後症狀明顯改善。1個月前患者雙下肢小腿加重，而再次就診於北醫三院，予右下肢動脈溶栓成形術，術後病情緩解，降糖方案改為阿卡波糖50mg，tid，精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)早24u，晚18u，空腹血糖控製在5~7mmol/L，餐後血糖控製在6~9mmol/L。目前患者步行300米出現下肢疼痛，休息2分鍾可緩解，每次持續1小時，步行約2.5公裏;伴發作性(夜間)雙下肢燒灼樣皮膚感覺異常。近2年來患者嚴格控製飲食，每個月3~4次低血糖反應，血糖最低3.2mmol/L，自服糖果迅速緩解，近期血糖控製良好，無低血糖反應發生。患者自發病以來無視物模糊及視力下降，無嘔吐、腹脹，無長期腹痛腹瀉、習慣性便秘，無少尿、浮腫及泡沫尿，睡眠、食欲可，體重無明顯變化。

        既往史 2型糖尿病病史16年。高血壓病史10餘年。高脂血症病史10年。陳舊性腦梗塞病史10年。急性心肌梗死病史8年。

        個人史 個人史、、家族史吸煙40餘年，20支/天，1年前減為4~5支/天。喜食肥肉，每日飲白酒0.5~1.0兩，無酗酒史。父母及兄妹均無高血壓、糖尿病等病史。

        體格檢查 體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸15次/分，血壓130~140/70~80mmHg。身高165cm，體重72kg，體質指數(BMI)26.4kg/m2，腰圍91cm。雙大腿內側各見一條12cm手術瘢痕，雙小腿針刺覺減退，以右側為著，右足皮膚溫度稍低，右側足背動脈搏動消失，左側足背動脈搏動減弱。心肺腹無異常。

        輔助檢查 尿微量白蛋白排泄率：7.8μg/ml;24小時尿蛋白定量53mg/24h;尿微量白蛋白1.5mg/L。生化：葡萄糖6.9mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)24U/L，堿性磷酸酶(ALP)70U/L，尿素5.3mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸(UA)331μmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.93mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.23mmol/L。糖化血紅蛋白7.0%。

        頸動脈、椎動脈超聲：雙側頸動脈、右側鎖骨下動脈起始部粥樣硬化斑塊形成。上肢動脈超聲未見明顯異常。下肢動脈CT血管造影示動脈粥樣硬化，雙髂動脈支架，右股月國動脈搭橋術後改變，右側股動脈搭橋血管閉塞。下肢靜脈超聲未見明顯血栓。心電圖未見明顯異常。超聲心動：左室舒張功能減退，左心室射血分數(LVEF)65%。頭部磁共振血管成像(MRA)示顱內動脈多發狹窄，符合粥樣硬化改變。眼底圖像示糖尿病視網膜病變Ⅱ級。

        診斷 2型糖尿病(周圍神經病變，糖尿病視網膜病變Ⅱ級);冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(陳舊性心肌梗死，支架置入術後);高血壓3級，極高危;高脂血症;動脈粥樣硬化;下肢動脈粥樣硬化閉塞症;下肢動脈支架置入術後;顱內多發動脈狹窄;代謝綜合征。

        幹預管理 繼續生活方式幹預，合理運動，科學飲食;戒煙、戒酒教育;足部檢查及護理(每日);自我監測血糖及血壓(每日);肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白及尿微量白蛋白(3個月);眼底檢查(6個月);慢病門診監測每月1次。

        藥物治療降糖：阿卡波糖100mg，tid;精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)早30u，晚25u。降壓：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，qd;纈沙坦80mg，bid;苯磺酸氨氯地平5mg，bid。抗血小板：阿司匹林100mg，qd;硫酸氫氯吡格雷75mg，qd。降脂抗動脈硬化：阿托伐他汀鈣40mg，qd。抗心絞痛：單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，qd。擴張腦血管：尼莫地平30mg，tid。活血化瘀：通心絡5片，tid。營養神經：甲鈷胺0.5mg，tid;維生素B110mg，tid。腎髒保護：金水寶5片，tid。改善微循環：貝前列素鈉片40μg，tid。

        病例小結老年男性，病史較長，患病初期未得到充分的糖尿病教育，長期未進行嚴格生活方式幹預(吸煙、飲酒、喜食肥肉)，發病後長期不進行血糖監測，出現糖尿病並發症(大血管、微血管、周圍神經病變、糖尿病足)及多種合並疾病(高血壓、血脂異常、高尿酸血症)。近2年因為雙下肢動脈病變和周圍神經病變反複、多次住院，近2年生活方式改善較好，進行自我血糖監測，血糖控製良好。患者易於接受醫生指導，醫患溝通滿意，治療態度積極。患者經濟條件良好，醫療自付比例少。

        慢病管理以人為本，重視患者生活質量

        講者：北京航空航天大學醫院蓋迎利

        關於糖尿病三級預防這位患者到目前這個狀態是比較遺憾的，如果能夠在早期對他進行教育，進行飲食、運動等方麵的幹預，我想患者應該不會到達今天這種狀態，可見糖尿病防治的重要性。而從另一方麵來說，這位患者病情非常嚴重，合並了很多疾病和並發症，血管狀況差，但是由於三級預防做得比較好，患者自己也比較配合，從而防止了致死和致殘事件的發生。可以說，我們社區醫生在三級預防方麵也有很多可以做的事情。

        血糖控製的要素飲食是基石，藥物是手段，監測是保障。血糖控製得好並不能單純依靠“高大上”的藥物，不能讓藥物為懶和饞買單，而應控製飲食、持續監測。

        運動該患者雖然下肢疼痛，但是每天都堅持運動，這可能也促進了患者下肢側枝循環的形成，有利於維持患者自身的機能。另外，運動還可以舒緩不良情緒，豐富患者的生活。

        個體化教育這個患者有多年吸煙史，讓他馬上戒煙可能不太現實，但是可以循序漸進，這個患者現在可以做到吸一口煙馬上吐出去，一根煙吸兩口就扔掉，已經是很大進步了。

        對於糖尿病患者的管理，我們應該以人為本，注重患者生活質量的提高和壽命的延長。

        慢病管理任務繁重，全科醫生使命神聖

        講者：北京航空航天大學醫院王叢妙

        REACH方案指導糖尿病管理R(Risk factors management)：多重危險因素的綜合幹預;E(Early intervention)：早期血糖幹預;A(All-aspect glucose control)：全麵血糖控製;C(Combination rationality)：合理的聯合用藥;H(Hypoglycemia prevention)：預防低血糖。

        “你忽視他，他會報複你”本例患者40餘歲發病，但是未予以重視，16年間出現了很多並發症，尤其是比較嚴重的大血管並發症，目前患者合並了非常多的疾病和並發症，就可謂“一旦踏入沼澤地，脫離險地不容易”。因此對於慢病而言，如果“你忽視他，他會報複你”。生命曆程漫漫，預防應貫穿於人一生的各個時期。

        健康促進空前重視全科醫生關心全人健康，持續、立體、全方位地進行健康管理，使命神聖。在健康教育方麵，全科醫生亦大有可為：我們由家庭醫生團隊、健康教育團隊、家庭保健員、健康生活方式指導員等組成了一支專業的健康教育隊伍，我們可以通過網絡、社區宣傳欄、展板等多種方式進行科普宣傳，增強居民的健康意識、預防意識。

        慢病患者運動處方的製定前麵提到，該患者即使下肢疼痛也仍然堅持運動，而運動對糖尿病患者而言是非常重要的。慢病患者運動要遵循以下幾點：①運動要生活化，例如每坐半個小時要起來動一動;坐著或者站立時采取更加“費勁兒”的姿勢，不要癱坐在沙發或者椅子上;②運動要全麵，例如可以做有氧耐力運動項目、柔韌性伸展運動及健身操、力量性鍛煉、抗阻、靈活性、速度等類型的運動。