HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的主要致病因素[1]，全世界約2.92億人感染HBV[2]。近年來雖然新藥不斷研發，抗病毒藥物作用不斷完善，但CHB的徹底治愈依然是臨床難題之一[3]。對於HBeAg陽性的CHB患者，現實的治療目標是達到HBeAg陰轉並進一步實現血清學轉換，這不僅反映了機體部分免疫學控製，並且是CHB患者獲得臨床治愈的先決條件[4-5]。不同的研究[6-9]表明，在接受核苷(酸)類似物或幹擾素治療的CHB患者中，基線HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg水平可能與HBeAg血清學轉換相關。然而，使用單一某種病毒學標誌物預測HBeAg血清轉換可能存在局限性[8,10]。因此，本研究對基線HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg聯合預測CHB患者核苷(酸)類似物治療過程中HBeAg血清學轉換的能力進行了評估。

        1資料與方法

        1.1 研究對象

        回顧性分析2007年6月—2008年7月首都醫科大學附屬北京佑安醫院疑難肝病及人工肝中心組建的CHB患者隊列的臨床數據。符合入組條件的病例連續入組，納入標準：(1)年齡≥16歲;(2)CHB診斷及治療標準符合《慢性乙型肝炎防治指南》[11];(3)同意接受核苷(酸)類似物長期治療;(4)HBeAg陽性。排除標準：(1)其他原因造成的活動性肝病或合並其他病毒感染，包括：HCV、HDV、HIV，或存在自身免疫性肝病;(2)除乙型肝炎外有其他重大身心疾病，如嚴重心髒病、腎髒疾病等;(3)腎功能下降(肌酐清除率<50 mL/min)需要減少藥物使用劑量者;(4)依從性差者;(5)既往惡性腫瘤病史，包括肝細胞癌、原位癌和肝髒不典型增生結節，不行肝移植術預期壽命少於1年者;(6)精神疾病患者;(7)入組前6個月接受皮質類固醇藥物、免疫抑製劑和化療藥物者;(8)女性妊娠、哺乳者。

        1.2 血液生化、病毒學指標檢測

        肝功能、生化等檢測由首都醫科大學附屬北京佑安醫院檢驗中心完成，使用自動生化檢測器(AU640生化分析儀，OLYMPUS，日本)進行ALT和AST等生化指標的測定。應用電化學發光免疫測定法(Abbott Laboratories，Chicago，IL，USA)，在Roche Cobas e601分析儀上測定血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc。使用Elecsys(Roche Diagnostics)對HBsAg進行定量，最低檢測下限為0.05 IU/mL。使用Cobas HBV Amplicor Monitor測定法(Roche Diagnostics, Pleasanton, CA, USA)測定血清HBV DNA水平，最低檢測下限為50 IU/mL。

        1.3 HBV RNA、HBcrAg定量檢測

        采用湖南聖湘HBV RNA定量檢測試劑盒(PCR-熒光探針法)，具體操作參照文獻[8,12-14]。操作過程簡述如下：HBV RNA用核酸提取純化試劑盒(湖南聖湘，長沙，中國)分離，用200 μL血清通過磁珠法提取核酸。然後通過DNase Ⅰ處理去除HBV DNA模板，反應體係包含2 μL DNase Ⅰ反應緩衝液(10×)，2 μL DNAse Ⅰ(不含RNase)和16 μL核酸。在37 ℃下反應30 min，之後將每種混合物在75 ℃孵育10 min以滅活DNase I。最後，使用HBV pgRNA高靈敏定量技術對HBV RNA進行一步逆轉錄和實時熒光定量PCR，測定的最低下限為200拷貝/mL。在自動分析係統中使用化學發光酶免疫測定法檢測HBcrAg水平(Lumipulse System，Fujirebio Inc.，Tokyo，Japan)，測定的最低下限為1000 U/mL，線性範圍為3~7 log10U/mL。

        2結果

        2.1 一般資料

        研究共納入83例HBeAg陽性CHB患者，平均年齡(36.42±9.78)歲，其中男性68例(81.93%);39例患者取得基因型數據，其中基因B型5例，基因C型29例，其他基因型5例。中位隨訪時間108個月(範圍18~138個月)，44.58%(37/83)的患者發生HBeAg血清學轉換，HBeAg血清學轉換中位時間為126個月(95%CI：92.16~159.84)。患者一般資料詳見表1。

        2.2 基線病毒學標誌物聯合評分及血清標誌物之間的相關性分析

        使用基線血清病毒學標誌物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg構建Cox回歸方程預測HBeAg血清學轉換，聯合預測評分=exp(-0.187 5 ×HBsAg-0.010 8×HBV DNA-0.275 8×HBV RNA-0.053 4×HBcrAg)，中位數為0.95(範圍0.37~3.45)。在所納入患者中，聯合評分與HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg呈負相關，相關係數分別為-0.697、-0.787、-0.990和-0.819(P值均<0.001)。

        2.3 基線病毒學標誌物聯合預測HBeAg血清學轉換的時間依賴性AUC分析

        血清標誌物聯合評分預測36個月、60個月及84個月時HBeAg血清學轉換的AUC分別為0.86(95%CI：0.74~0.99)、0.79(95%CI：0.64~0.94)和0.84(95%CI：0.70~0.98)(表2)。

        基於基線病毒學標誌物聯合預測評分中位值，將高於中位值評分患者納入高HBeAg轉換組，低於中位值評分患者納入低HBeAg轉換組，兩組平均轉換時間分別為68.46個月(95%CI：53.66~83.26)和113.60個月(95%CI：101.27~125.92)。預測36個月、60個月及84個月時高轉換組HBeAg血清學轉換率分別為43.90%、51.20%和63.10%，低轉換組分別為9.60%、17.00%和19.80%，兩組間差異有統計學意義(χ2=11.6，P<0.001)。

        3討論

        既往研究表明，血清病毒學標誌物HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg定量不僅可以反映cccDNA複製活躍程度，並且與組織學變化相關[15]，在預測核苷(酸)類似物治療過程中早期病毒耐藥[16]、抗病毒治療應答[6-7]及評估核苷(酸)類似物停藥後複發風險方麵[13,17]具有潛在的臨床應用價值。本研究結果表明，基線血清病毒學標誌物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg聯合預測評分可以預測CHB患者核苷(酸)類似物治療過程中HBeAg的血清學轉換，並對患者血清學轉換的可能性進行高低分層。

        本研究結果中有3個方麵值得注意。第一，與HBeAg未轉換患者相比較，發生HBeAg轉換者基線血清病毒學標誌物HBV DNA和HBV RNA水平顯著更低。這與其他真實世界HBeAg陽性CHB患者核苷(酸)類似物抗病毒治療長期隨訪隊列研究結果類似[10,18]。第二，聯合評分與各病毒學標誌物之間呈現較強的負相關性，可能與各病毒學標誌物均轉錄於cccDNA有關[14,19-20]。同時提示聯合預測評分對於各標誌物的替代性良好，且評分越高，發生血清學轉換的可能性越高。第三，在長期核苷(酸)類似物抗病毒治療CHB患者中，聯合使用血清病毒學標誌物對患者進行HBeAg血清學轉換分層預測，對患者進行個體化的管理策略具有潛在的臨床應用價值。本研究中Kaplan-Meier分析結果顯示，低HBeAg轉換組患者累積轉換率較低，其治療持續時間預期較長。相反，高HBeAg轉換組患者持續治療時間可能較短，對於HBeAg轉換可能性高的患者，若有停藥需求，可以考慮在有限療程後停藥。同時，有隨機對照研究[21-22]表明，核苷(酸)類似物治療基礎上聯合幹擾素治療可能增加HBeAg血清學轉換概率。對於本研究中高轉換組患者增加幹擾素治療是否為較優的治療策略尚待研究。

        綜上所述，基線血清HBV標誌物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg聯合可以預測CHB患者核苷(酸)類似物治療中HBeAg的血清學轉換，並可以實現對患者進行血清學轉換分層。未來仍需要不同中心進一步研究驗證及改進。

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        http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.05.011

        引證本文

        王揚, 廖昊, 鄧中平, 趙景, 卞丹丹, 任豔, 蔣瑩瑩, 劉霜, 陳煜, 魯鳳民, 段鍾平, 鄭素軍. 基線HBV血清標誌物聯合評分對核苷(酸)類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎患者HBeAg血清學轉換的預測價值[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2023, 39(5): 1070-1075