5月19日是“世界炎症性腸病日”，是由歐洲克羅恩病和潰瘍性結腸炎協會組織，來自五大洲超過50個國家的患者組織共同發起，旨在提高公眾對炎症性腸病(IBD)這種不可治愈但又伴隨終身疾病的認識和了解。目前IBD治療目標已逐漸從臨床緩解向黏膜愈合、組織學愈合轉變，即對IBD的治療提出了維持長期緩解的要求，以更好改善IBD患者的生活質量。今年的世界IBD日，我們特別邀請北京大學人民醫院陳寧教授就如何幫助IBD患者回歸正常生活，改善疾病長期預後，給出專業指導和建議。

        有腹痛、腹瀉，是患上IBD了嗎?

        陳寧教授：

        IBD是一種病因未明、慢性非特異性腸道炎症性疾病，主要分為兩種不同的亞型，即潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，兩種亞型的臨床表現又各具特點。IBD在首次發病時診斷存在一定的困難，甚至可能麵臨一些誤區。

        以UC為例，如初次發病時為急性起病，需與感染性腸炎進行鑒別，臨床症狀常以腹瀉、便血為突出表現，如病情急劇進展，還可合並有嘔吐、發熱、體重下降、乏力、納差等一係列症狀。由於這些臨床症狀不具有特異性，不能單純以上述症狀作為診斷依據，需要臨床醫生結合便常規、結腸鏡、病理等結果，在排除常見感染性病原體的基礎上，綜合分析後方能做出正確診斷[1]。IBD的診斷缺乏金標準，當診斷極為困難時，通常會選擇試驗性藥物治療，根據治療結果進一步確證診斷。

        CD的臨床表現則更為複雜，臨床表現通常取決於患者就診時的病程情況。CD的病程一般分為三個階段，一是單純炎症型，二是瘺管型，三是狹窄型。如疾病處於早期炎症階段，通常表現為腹瀉、便血、體重下降、營養不良等。如以瘺管為突出表現時，通常會出現肛瘺、肛周膿腫、腸間瘺、腸皮瘺、發熱、腹腔膿腫等。如以狹窄為主要表現時，則會出現腸梗阻、排便不暢、停止排便、嘔吐等[1]。

        鑒於IBD診斷具有困難性，且需要與多種疾病進行鑒別診斷，建議患者到經驗豐富的臨床中心進行規範診治。

        IBD是一場馬拉鬆，需要科學的長期管理

        陳寧教授：

        IBD患者在首次發作經過積極治療後，通常臨床症狀會趨於緩解，但症狀消失並不意味著治愈。IBD和高血壓、糖尿病等相似也屬於慢性疾病，無法通過某一種藥物或經過某一個病程階段達到完全治愈，需要長期的維持治療[2,3]。

        維持治療對於IBD患者而言非常重要。如患者僅根據症狀緩解而隨意停藥，會導致病情反複發作，最終使後續治療越發困難。由此可見，臨床醫生一定要患者意識到疾病的慢性化特點，以及需要長期與醫生配合進行維持治療的必要性。目前IBD的治療目標不僅僅是臨床症狀緩解(腹瀉、便血等臨床症狀消失)，還要達到內鏡下的黏膜愈合(黏膜炎症消退)[4]。

        規範用藥情況不容樂觀，三方麵突出問題亟待解決

        陳寧教授：

        無論是UC還是CD，隻有達到內鏡下黏膜愈合，疾病複發的幾率才會降低，遠期發生不可逆並發症的風險才會更低。因此，雖然目前治療藥物的選擇很多，但是在治療方案的製定上仍存在諸多難點。

        首先，針對重度IBD的治療藥物比較有限，雖然近年來各種生物製劑層出不窮，但每種藥物均存在一定的局限性。

        其次，激素的濫用問題仍較為突出，雖然激素在IBD治療上的有效性值得肯定[5]，但長期使用會帶來很多不良反應且無法促進黏膜愈合。目前，存在激素藥物依賴或濫用的患者，是我國IBD治療麵臨的巨大挑戰。

        第三，對於臨床症狀緩解、內鏡下未達愈合的患者，實際上存在用藥不充分的情況，應仔細衡量利弊，判斷是否需要升級治療方案。當前，生物製劑的廣泛應用也為臨床提供了更多的武器，未來也期待有更多、更好的藥物以及治療策略被證實能夠為IBD患者帶來獲益。

        打贏IBD治療的“持久戰”，把握生物製劑的治療時機

        陳寧教授：

        以打贏“持久戰”為出發點，對於UC來說，疾病病程總體上相對緩和，一方麵5-ASA是輕中度UC治療的一線藥物[6]，很多患者已經在接受足量5-ASA的治療，然而其中仍有部分患者無法達到治療目標(臨床症狀緩解及內鏡下黏膜愈合)，這些患者應考慮早期積極升級治療方案，可選擇方案包括生物製劑、激素。由於激素長期使用會帶來諸多不良反應，無法作為維持治療藥物，現在有越來越多的證據表明，跳過傳統激素藥物，直接升級至生物製劑的治療，可以更好地控製病情，減少疾病複發、遠期並發症、住院天數及花費等。另一方麵臨床應用中存在5-ASA用藥不充分、不規律的情況[7]，在升級生物製劑前，應充分評估5-ASA藥物使用情況，判斷用藥的規範性，如充分規律足量用藥仍療效不佳，需盡早轉換治療方案。

        對CD來說，由於其疾病本身透壁性的特點，如病情控製不佳，遠期並發症發生風險高、疾病預後差，醫患將麵臨更為棘手的問題，繼而建議更早期積極的生物製劑治療。如無明確用藥禁忌，CD首選方案應為激素序貫免疫抑製劑，或者生物製劑誘導緩解及維持治療，且在二者中更為推薦生物製劑的治療方案。就CD患者而言，應用生物製劑所帶來的臨床獲益更多，遠期並發症發生風險更低。

        “腸”路漫漫，平衡療效和安全性，有效管理，方能讓患者堅持長期治療

        陳寧教授：

        現階段可謂是生物製劑“百花齊放”的時代，如何幫助患者選擇生物製劑、各生物製劑的使用先後順序，目前尚無相關國內外指南或專家共識明確推薦。臨床上通常會結合患者具體情況，個體化選擇生物製劑的類型及順序。決策中需考慮的因素包括患者年齡、疾病狀況、營養情況、有無合並感染、有無基礎疾病(包括腫瘤等)、藥物療效及安全性、用藥依從性及經濟負擔等。

        在藥物選擇過程中，還需重點關注特殊人群用藥：如老年人群，通常合並基礎疾病，易存在多種慢性病藥物相互幹擾風險，活動期時營養狀況會更差，更容易合並感染;如處於備孕或妊娠期的女性患者，更需重點權衡藥物療效及安全性。值得注意的是，不同類型生物製劑起效時間不同，需要適時進行內鏡下評估，避免過早評價藥物療效，影響醫患治療信心。

        最後，隨著智能手機的廣泛普及，人民醫院通過自媒體、社交軟件等對IBD患者進行有效管理。例如建立不同患者群，在規律複查、定期隨訪過程中，讓患者體會集體歸屬感;病友間相互交流，良好療效的案例也可增強患者治療信心;同時建立專屬醫患關係可避免複診過程繁瑣，提高治療依從性;定期向患者推送健康宣教內容，加強疾病科普也有助於提升患者自我管理能力。

        參考文獻：

        1. 中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京) [J] .中華消化雜誌,2018,38 (5): 292-311. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.05.002

        2. Dulai PS, Singh S, Ohno-Machado L, Sandborn WJ. Population Health Management for Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2018;154(1):37-45. doi:10.1053/j.gastro.2017.09.052.

        3. Bernell S, Howard SW. Use Your Words Carefully: What Is a Chronic Disease?. Front Public Health. 2016;4:159. Published 2016 Aug 2. doi:10.3389/fpubh.2016.00159.

        4. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD.Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583. doi:10.1053/j.gastro.2020.12.031

        5. 陳白莉,陳瑜君,高翔,何瑤,肖英蓮,陳旻湖,胡品津.235例炎症性腸病患者首次接受糖皮質激素治療的臨床療效分析[J].胃腸病學和肝病學雜誌,2013,22(01):66-70.

        6. Le Berre C, Roda G, Nedeljkovic Protic M, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Modern use of 5-aminosalicylic acid compounds for ulcerative colitis. Expert Opin Biol Ther. 2020;20(4):363-378. doi:10.1080/14712598.2019.1666101

        7. Bucci C, Zingone F, Tammaro S, Iovino P, Santonicola A, Ciacci C. Factors Predicting the Adherence to the Therapy of Italian IBD Patients.Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:6719345. doi:10.1155/2017/6719345