闌尾開口周圍息肉的內鏡下黏膜切除術(EMR)對於內鏡操作醫師的技術要求很高，並且由於闌尾處的腸腔壁薄且缺少固有肌層，因此穿孔的風險較高。通常情況下，在進行標準的EMR術時，在腸腔內注氣會使腸壁變得更薄，而且黏膜下注射往往不能出現“抬舉”效應。賓莫勒(Binmoeller)等人之前曾報道，對於結直腸的無蒂息肉以及十二指腸腺瘤在不需要進行黏膜下注射的情況下行水下EMR(UEMR)，當腸腔被水充盈時，內鏡下觀察可見闌尾開口向回腸脫垂，從而使得EMR易於進行。本期內鏡新視角將就此技術進行簡要介紹。

        ■研究簡介

        美國一項意向性治療研究表明，UEMR術不需要進行黏膜下注射，能夠安全有效地對闌尾開口處的腺瘤進行內鏡下切除，但是需要密切監測有無腺瘤殘存以及複發。論文發表於《消化內鏡》[Gastrointest Endosc2016，83(3)：638]雜誌3月刊。

        此項單中心、前瞻性、觀察性研究共納入27例發現闌尾開口周圍腺瘤並行UEMR治療的患者。研究隊列的納入標準為：①腺瘤位於闌尾開口邊緣或進入闌尾開口;②活檢證實為腺瘤或內鏡檢查疑診為腺瘤;③高清晰內鏡觀察為良性征象;④無蒂或側向發育型息肉。

        所有患者均在門診、麻醉狀態下接受內鏡下UEMR治療。需要的設備主要包括高清晰結腸鏡、副送水係統以及結腸鏡頭端的透明帽。行UEMR術前，需向腸腔內注入無菌水直至腸腔被充盈。術中要使用硬性圈套器。

        結果顯示，13枚小於20mm的腺瘤均獲得完整切除，但14枚直徑大於20mm的腺瘤中，10枚是分次切除的。27例入組患者中，24例成功行UEMR術(89%)，3例由於腺瘤生長進入闌尾而未能被完全切除，因此隨後需要進行手術治療。

        唯一與手術相關的不良事件是2例患者出現闌尾切除術後綜合征，隨即給與保守治療。1例成功進行內鏡下切除的患者由於病理活檢發現侵襲性腫瘤侵入黏膜下層而進一步行手術治療。

        在獲得內鏡下腺瘤完整切除的患者中，21例在術後進行結腸鏡檢查隨訪。其中，2例患者發現殘留腺瘤(10%)並再次進行鏡下治療及隨訪。

圖闌尾開口處直徑15mm腺瘤行UEMR完整切除，息肉呈結節狀，Ⅰs+Ⅱa型，生長進入闌尾開口。A：腸腔內充氣，可見息肉周圍標記點；B：腸腔內注水後可見腸腔收縮，息肉呈“漂浮”狀；C：息肉被水浸沒，以圈套器套住息肉基底部；D：息肉切除後；E：病理提示絨毛狀腺瘤；F：6個月後複查所見

        (首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 王文海整理)

        ■專家點評

        不斷創新內鏡下操作技術

        安全有效地切除闌尾開口處息肉首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

        闌尾腺瘤性息肉臨床上很少見，通常難以行內鏡下切除，而往往需要手術治療。在上述美國學者所發表的這項研究中，通過向腸腔內注入無菌水，能夠使腸腔發生相對收縮，從而使闌尾開口向腸腔內脫垂，使得圈套器更加容易套住腺瘤組織。通常向腸腔注氣會使闌尾開口變得更加扁平，而向腸腔內注水後，則會使闌尾開口的內鏡下表現更加明顯。

        在研究中，美國學者亦使用了多種方法使得腺瘤更容易被圈套器套住。在治療過程中使用硬性圈套器，可以通過向下用力，使得腺瘤組織向上方移動而進入圈套器內。同時，在手術過程中抽吸腸腔內的無菌水，能夠使闌尾開口緩慢地收縮，從而令腺瘤進入圈套器內。使用這些方法可以避免其他研究中所常用的外力牽拉。通過使用上述方法，這項研究中共有59%的闌尾開口處腺瘤獲得了內鏡下的完整切除，切除標本的平均直徑達到了14mm。

        與之前報道的闌尾良性腫瘤多為絨毛狀腺瘤不同，該研究發現有一半多的闌尾腫瘤為無蒂的鋸齒狀腺瘤，說明闌尾開口處的鋸齒狀腺瘤可能較之前認為的要更常見。

        同時，應將位於闌尾開口周邊的腺瘤與已經生長進入闌尾開口的腺瘤區別對待。如這項研究的結果所示，5例患者的病變隻位於闌尾開口周邊，UEMR可以完整切除病變並且無腺瘤殘留。而對於22例病變已經長入闌尾開口的患者，有3例由於無法在鏡下將已長入闌尾開口的腺瘤組織切除，而不得不進行手術治療。

        此外還應該注意的是，對於闌尾周圍腺瘤行UEMR術後有發生闌尾炎的風險。這主要是由於術後水腫堵塞闌尾開口所致，通常經保守治療可治愈。

        總體來說，對於闌尾開口處的腺瘤行UEMR術是可行、安全的，並且治愈率較高。但是由於對此項技術尚缺少多中心的長期隨訪，因此對於闌尾開口處腺瘤的治療方式還需要進一步探討。