鎮痛不足可以導致一係列病理生理後果，對於生理狀態較差、對藥物安全性要求較高的老年患者來說，圍術期疼痛管理更應受到關注和重視。羥考酮作為μ、κ雙受體激動劑，具有快速起效、鎮痛作用時間適中、血流動力學平穩、呼吸抑製作用弱且胃腸道不良反應少等優點，這使得該藥在老年患者的圍術期鎮痛中具有一定優勢。本期將分享兩例老年患者圍術期疼痛管理的真實病例，以使讀者對老年人圍術期鎮痛管理及羥考酮的作用形成更直觀的認識。

        老年患者盆腔腫物切除術後患者鎮痛管理病例

        大連大學附屬中山醫院 廖亞靜

        病例介紹

        女性患者，100歲，身高158 cm，體重61 kg，術前診斷：1、盆腔腫物，性質待查;2、高血壓病。患者發現盆腔腫物半年，高血壓病史1 個月，最高血壓185/95 mmHg，美國麻醉醫師學會(ASA)II 級，擬在全身麻醉下行“盆腔腫物切除術”。麻醉誘導以咪達唑侖、舒芬太尼、苯磺順式阿曲庫銨，切皮時靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，手術時間2.5 h，麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，術中適時應用血管活性藥物維持循環穩定，盆腔腫物中液體約1000 ml，出血量約為200ml。縫皮前靜脈給予鹽酸羥考酮注射液4 mg。術畢待患者清醒後拔除喉罩，評估患者視覺模擬評分法(VAS)評分(0~10 cm)為3，連接術後靜脈自控鎮痛裝置，安返病房。

        病人自控鎮痛(PCA)內用0.9%氯化鈉稀釋鹽酸羥考酮注射液50 mg至100ml，單次按壓劑量為1.9 mg(0.03 mg/kg)，間隔時間5分鍾，背景劑量設置為0。

        病例小結

        老年患者常伴有各係統器官功能的減退和並存多種疾病，對術後並發症的防禦反應明顯降低，對年輕人微不足道的並發症往往對老年患者會引起一係列的連鎖反應而威脅生命安全，其中術後疼痛及應激反應是引起老年患者呼吸及循環係統嚴重並發症不可忽視的因素之一。高齡患者的生理改變常導致麻醉用藥的藥代動力學和藥效動力學的改變，從而表現為對藥物的反應性增強，作用時間延長，所以老年患者術後鎮痛為圍術期不可忽視的環節，而鎮痛藥物的選擇在老年患者術後鎮痛中尤為重要。

        本病例中患者有高血壓病病史，術後疼痛刺激會影響其血壓控製，患者因為腹部疼痛的影響會降低呼吸幅度來減輕疼痛感，從而使呼吸變得淺快，不利於全麻後呼吸功能的恢複。表1的結果顯示術後48小時患者VAS評分控製在3分以下，無呼吸抑製、惡心嘔吐、胃腸道蠕動減弱等不良反應的發生，患者滿意度較高。

        在本病例中患者靜脈自控鎮痛並未設置常用的背景劑量，完全由患者根據自身疼痛程度控製給藥次數，這種給藥方式更能解決鎮痛藥物的藥代動力學和藥效動力學的個體差異問題，與設置背景劑量的靜脈自控鎮痛相比，設置背景劑量時受麻醉醫生的臨床經驗影響，並不能完全做到精準鎮痛，而本例的鎮痛方式則做到“因人而異”，如上表結果顯示未見明顯的不良反應的同時亦可達到比較滿意的鎮痛效果。同時因老年患者藥代及藥效動力學的特性，無背景劑量的自控鎮痛不是機械的按照固定的背景數值注藥，而是依據患者的自我疼痛感知的前提下自控給藥，在保證鎮痛效果的同時能降低阿片類藥物帶來的呼吸抑製的風險。

        內髒痛主要由κ受體介導，鹽酸羥考酮注射液為阿片μ、κ雙受體激動劑，故其對內髒痛的療效優於純μ受體激動劑。本病例為腹部手術，表1結果中良好的鎮痛效果亦與其對內髒痛的優質療效相符。

        綜上，本病例老年患者盆腔腫物切除術後使用鹽酸羥考酮注射液配置的無背景劑量的靜脈自控鎮痛達到滿意的鎮痛效果，同時未發生呼吸抑製、惡心嘔吐、胃腸道蠕動減弱等不良反應，患者滿意度高。

        羥考酮無背景劑量靜脈自控鎮痛(PCIA)複合經腹橫肌平麵(TAP)神經阻滯用於腹腔鏡下肝部分切除術術後鎮痛

        東南大學附屬中大醫院 邱曉東

        病例介紹

        病史：患者男性，62歲，體重61 kg，因發現肝占位10天入院，先在介入下行肝癌病灶微波消融術，現入住肝膽外科擬行腹腔鏡下肝部分切除術。患者既往僅有30 年的肝炎病史，否認其他慢性疾病史。術前檢查白蛋白35.4g/L，其餘結果無明顯異常。

        麻醉方案：麻醉方案選擇氣管插管全身麻醉，持續有創血壓和中心靜脈壓(CVP)監測，術中施行低中心靜脈壓技術(0-3mmHg)以減少手術出血。麻醉誘導應用右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因、丙泊酚以及羅庫溴銨，麻醉維持應用右美托咪定、七氟烷、瑞芬太尼，術中控製液體輸入，使用硝酸甘油和去甲腎上腺素維持血壓和低中心靜脈壓。手術結束停瑞芬太尼後給予5μg舒芬太尼預鎮痛和阿紮司瓊10 mg。

        術後鎮痛方式：入麻醉後監測治療室(PACU)後立即行雙側TAP神經阻滯術，每側給予0.375%羅呱卡因20 ml，總量40 ml。PCIA設無背景劑量，藥物為羥考酮50 mg、昂丹司瓊16 mg加生理鹽水配成總量100 ml，單次劑量5 ml，鎖定時間5分鍾，每小時限量15 ml。

        結果：患者在PACU清醒後順利拔管，拔管後首次疼痛數字評分(NRS)為2分，未使用PCIA負荷劑量，達到出PACU 標準後，送返病房(表2)。

        病例小結

        多模式鎮痛是目前公認的科學合理的鎮痛方式。對於老年患者，完善術後鎮痛的同時盡量減少阿片類鎮痛藥的用量對患者的快速康複至關重要。在多模式鎮痛方案中，TAP 神經阻滯複合羥考酮無背景劑量PCA 用於老年患者腹部手術術後鎮痛有諸多優點：第一，羥考酮起效快，作用時間長，鎮痛作用強，適合無背景劑量PCA，結合TAP 阻滯，可以明顯減少麻醉性鎮痛藥物的用量，繼而減少藥物相關的不良反應，利於實現老年腹部手術患者的快速康複;第二，聯合TAP神經阻滯，患者的疼痛或不適主要源於腹部手術後的內髒痛，而羥考酮在緩解內髒痛方麵的優勢可以提高病人的滿意度，減少術後譫妄的發生。

        本病例觀察術後三天，發現總PCA 次數少，注射次數/按壓次數比例高，靜息狀態下和活動狀態下的VAS 評分均滿意，同時觀察到術後鎮靜評分較低，精神情緒穩定，同時也未見惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿瀦留等不良反應。